2021년 이음부모 2차 참가 신청서

성 명			연락처	* 문자수신 번호
주소 (동까지 기입)
자녀 학년
위기가정 또는 취약계층 경우	○해당있음 ○해당없음		건강 이상유무 * 건강에 이상이 없을 경우 / “건강 이상없음" 작성
비대면 온라인 화상상담(zoom) 진행 될 경우 참여 여부		○가능 ○불가능
1. 관내 초등4~중학교 3학년 자녀를 둔 부모 참여가능합니다. 모집 대상 나이에 해당하는 학교밖 청소년 자녀를 둔 부모도 참여 가능합니다. 2. 참가 신청서는 온라인 접수로 확인 서명은 성명기입으로 대체되며, 9. 2.(목) 09:00부터 이메일 (yongin1318@hanmail.net)접수입니다. (이메일 예약발송 시 컴퓨터 별 시간 오류가 생길 수 있으니 참고바랍니다.) 3. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 4. 코로나 19 상황에 따라 온라인(zoom을 활용한 화상상담)으로 진행될 수도 있습니다. 위 내용을 읽고 확인하였으며, 이와 같이 「이음부모 2차」 참가를 신청합니다. 신청인: (서명) 2021년 월 일

이음부모 참가(신청)를 위한

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

용인시청소년상담복지센터에서는 프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위해 다음과 같이 개인정보 수집・이용 및 제공동의서를 받고 있습니다. 내용을 잘 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부할 권리가 있습니다.

※ 동의를 거부할 경우 프로그램 선발 및 운영에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명	참가자 선발 및 관리	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 민감정보 및 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
사진, 성별, 주소, 생년월일, 전자우편, 연락처, 학교, 학년 등	참가자 관리, 사후 홍보 등	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	학년, 성별	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 정보주체가 14세 미만의 아동일 경우 - 법정대리인 작성

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

참가자 본인 및 보호자(법정대리인)은 용인시청소년상담복지센터 프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위해 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2021년    월    일

참가자(본인)   성명               (서명 또는 인)

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년상담복지센터장 귀하

※ 본 동의서를 온라인으로 받을 경우, 확인서명은 성명기입으로 대체되며 신청일자는 수신일자로 함.