2023년 청소년상담복지센터 정서·행동특성 상담지원 안내

1		추진목적

지역사회 자살‧자해 등 고위기 청소년 문제에 대한 개입 요구 증가에 따라 전문상담 개입을 실시하여 위기문제 해결 및 회복을 지원하고자 함

2		추진개요

□ 운영기간 : 2023. 4. ~ 11.

□ 장    소 : 관내 중·고등학교

□ 대    상 : 관내 중등 1학년 ~ 고등 3학년(정서행동특성검사 관심군 이상)

□ 주요내용 : 청소년동반자 개인상담 및 감정조절 집단상담 지원

□ 참 가 비 : 무료

3		추진계획

□ 개인상담

1) 접수기간 : 2023. 3. ~ 상시 접수

2) 운영내용 : 청소년동반자 개인상담 지원

3) 운영장소 : 학교 또는 센터 상담실

※학교에서 상담 장소 제공 시 우선 배정 가능함

4) 제출서류 : 정서·행동특성 상담지원 의뢰서, 개인정보제공동의서,

정서·행동특성 평가서

□ 집단상담

1) 접수기간 : 2023. 3.  ~ 충원 시

2) 모집대상 : 중등 1학년 ~ 고등 3학년, 집단별 최대 10명 내외

3) 운영내용 : 감정조절 프로그램 ‘오르락내리락 마음지켜!’

주제	회 기	내 용	비 고
감정조절	1회기	- 감정이란 무엇일까요?	2시간x3회
	2회기	- 감정에 빠지는 것이 아니라 감정이란 파도 타기 - 행동 바꿔! 기분도 변해.
지금여기	3회기	- 내 베프 지혜를 소개합니다.
	4회기	- 마음을 챙기는 기술 : 무엇을? 어떻게?
감정대피 사람	5회기	- 위기생존 기술 - 상황인정 기술
	6회기	- 관계의 달인

4) 선정방법

- 공문 접수순서에 따른 선착순 배정을 원칙으로 하나, 교내 상담인력이 배치되어 있지 않거나 소외 지역에 위치한 학교를 우선 선정

- 선정 순위에 따라 모집집단 수를 초과한 학교(학급)은 대기로 두어, 취소 학급 발생 시 대기 순으로 프로그램 지원 예정

- 학교 자체예산으로 운영을 원할 경우 협의하여 강사파견 가능

4		신청방법

※ 전자결재 수신처 지정

행정망(행안부 유통) → 정부산하기관 → 재단법인용인시청소년미래재단

→ (경유) 용인시청소년상담복지센터 → “신청서 첨부하여 공문발송”

5		협조사항

□ 집단 프로그램 진행은 1회기를 학교 수업시간 1교시 기준으로 하며,

1일 2교시씩 3회(총 6회기) 진행할 수 있도록 학교 일정 조정

□ 학교 담당자 역할 : 프로그램 신청 및 일정조율, 해당 학급 학생

명단 전달, 사전 설문조사 실시, 학급별 운영사진 촬영, 기자재 세팅 등

※센터 소속 상담사들은 성범죄 및 범죄전력조회 결과 이상 없으므로,

조회 용도로 개인정보 제공이 불가함을 안내 드립니다.

□ 붙임 1. 개인상담신청서 및 개인정보제공동의서

정서ㆍ행동특성검사 상담지원 개인상담 의뢰서

1. 의뢰처

학교명		의뢰인(담당자)		직위：
				성명：
주 소		연락처	사무실：
			핸드폰：
우선지원대상여부	□ 자살위험 □ 상담인력없음 □ 소외지역학교 □ 상담장소 제공( )

2. 학생 정보

보호자동의확인	□ 보호자께 의뢰 사실을 알리고 동의를 얻었음(필수)
성 명		성 별	□ 남 □ 여		생년월일	년 월 일			학년 반	학년 반
학생 연락처		보호자연락처					의료보장형태	□ 의료보험 □ 의료보호 종
보호자성명		보호자와 관계
집주소	(상세주소 생략 가능)						신체질병유무	□ 유( ) □ 무
특성검사결과	□ CPSQ-II 정서ㆍ행동특성 총점 □ AMPQ-III 정서ㆍ행동특성 총점 □ 자살관련문항 (AMPQ-IIII 문항 53, 57번) 점수 합 □ 자살관련문항 (AMPQ-IIII 문항 60번) 응답여부 및 49번과 62번 점수 합
학생에게 필요한 지원	□ 심층평가 □ 상담 □ 의료 서비스 □ 자원연계 □ 기타 ( )

3. 학생 특기 사항

학업성취도	최근 성적： □ 상 □ 중 □ 하
경제수준	□ 상 □ 중 □ 하 □ 법적 취약계층(기초수급, 차상위, 한부모 등)
심리정서적 측면	□ 사회성 부족 □ 과잉행동/주의력 결핍 □ 교우관계 어려움 □ 정서 불안/우울
학교생활 측면	□ 상습결석/지각 □ 수업태도 불량 □ 학습부진 □ 폭력사용 □ 성문제 □ 음주/흡연 □ 약물남용 □ 인터넷게임문제 □ 가출 □ 도벽
대상자평가	1. 부모 관계 2. 또래 관계 3. 지적 특성 4. 정서 특성 5. 행동 특성 6. 법률 문제
강점 및 지지체계
상담/치료 경험여부	□ 학교 □ Wee센터 □ 정신건강복지센터 □ 병원 □ 청소년상담복지센터 □ 상담기관 □ 기타 □ 없음

4. 정서ㆍ행동특성 평가서 첨부(필수)

상기인을 용인시청소년상담복지센터에 의뢰합니다.

2023년       월      일

의뢰인：         (인)

개인정보 수집·이용, 제공 동의서

본인은 용인시청소년상담복지센터에서 진행하는 심리적외상지원 상담지원 프로그램에 참여하기 위해

아래의 내용을 확인하고, 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	▪이름, 나이(생년월일), 성별, 소속기관, 연락처, 보호자 연락처, 주소 등 청소년동반자 프로그램 대상자 의뢰서에 기재된 사항
이용목적	▪용인시청소년상담복지센터 심리적외상지원 상담프로그램 연계의뢰 ▪상담 및 위기상황 개입 ▪센터 이용과 효과적인 프로그램 참여 및 지원 등 편의 제공 등
보유 및 이용기간	▪수집‧이용에 관한 동의 일로부터 5년 ▪보유기간 이후의 개인정보는 모두 파기함
거부권 및 거부에 따른 불이익	▪귀하는 위와 같은 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있습니다. ▪다만, 개인정보의 필수적 수집‧이용에 동의하지 않을 경우‘청소년동반자’프로그램 참여가 제한될 수 있음
개인정보의 제3자 제공	▪개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 개인 정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다. - 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우 - 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 - 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우 - 경영평가를 위한 고객 만족도 조사를 하는 경우

□ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2023년     월     일

학생 성명：               (서명)

보호자 성명：               (서명)

[개인정보 수집‧이용 관련 법적 근거]

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) ① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

□ 붙임 2. 집단상담신청서

정서·행동특성 상담지원 집단상담 신청서

학교명

장소

담당교사 정보

부서명 :

이  름 :

사무실

핸드폰

이메일

참여대상

학년

참여인원

총         명

(남:   명, 여:   명)

협조사항 확인

□ 학급명렬표    □ 사전설문

□ 기자재 세팅    □ 사진촬영

우선지원

대상 여부

□ 상담인력 없음

□ 소외지역 학교

희망일정

1안)

1~2회기	3~4회기	5~6회기
월 일( ) (예시) 1~2교시 09:00~11:00	월 일( ) 교시 00:00~00:00	월 일( ) 교시 00:00~00:00

2안)

1~2회기	3~4회기	5~6회기
월 일( ) (예시) 1~2교시 09:00~11:00	월 일( ) 교시 00:00~00:00	월 일( ) 교시 00:00~00:00

신청동기

기타 요청사항

위와 같이 용인시청소년상담복지센터에서 진행하는

집단상담 프로그램을 신청합니다.

2023년    월    일

신청자(담당자)               (인)