2022년 이음부모 1차 참가 신청서

성 명			연락처 (휴대폰)	* 문자수신 번호
주소 (우편물 수령 주소)	우편번호 : 주소 :
자녀 학년
1:1 추수 상담 방법		○대면 ○비대면(ZOOM)
1. 관내 14세~19세(중1~고등학교 3학년) 자녀를 둔 부모 참여 가능합니다. 모집 대상 나이에 해당하는 학교 밖 청소년 자녀를 둔 부모도 참여 가능합니다. 2. 참가 신청서는 온라인 접수로 확인, 서명은 성명기입으로 대체되며, 4. 8.(금) 09:00부터 이메일 (yongin1318@hanmail.net)접수입니다. (이메일 예약발송 시 컴퓨터 별 시간 오류가 생길 수 있으니 참고바랍니다.) 3. 신청서 접수 후 안내된 계좌로 참가비(3만원) 입금 하셔야 신청 완료됩니다. 4. 코로나 19 상황에 따라 온라인(zoom을 활용한 화상상담)으로 진행되는 것에 동의 합니다. 5. 집단상담 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 위 내용을 읽고 확인하였으며, 이와 같이 「이음부모 1차」 참가를 신청합니다. 신청인: (서명) 2022년 월 일

개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 용인시청소년상담복지센터에서 진행하는‘이음부모’프로그램에 참여하기 위해 아래의 내용을 확인하고, 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	▪성명, 주소, 연락처(휴대 전화번호), 자녀 학년, 대상자 기초정보
수집 및 이용목적	▪용인시청소년상담복지센터 ‘이음부모’ 운영 기록 유지, 각종 통계 작성 등 사업 운영에 필요한 업무 자료로 활용 ▪이음부모 사업 관련 정책 및 사업 등에 관한 정보 안내 ▪센터 이용과 효과적인 프로그램 참여 및 지원 등 편의 제공 등
보유 및 이용기간	▪수집‧이용에 관한 동의일로부터 5년 ▪보유기간 이후의 개인정보는 모두 파기함
거부권 및 거부에 따른 불이익	▪귀하는 위와 같은 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있습니다. ▪다만, 개인정보의 필수적 수집‧이용에 동의하지 않을 경우‘이음부모’프로그램 참여가 제한될 수 있음
개인정보의 제3자 제공	▪개인정보는 정보제공자의 사전 동의 없이 제3자에게 제공하지 않습니다. 단, 다음과 같은 경우, 개인 정보 제공자의 이익을 부당하게 침해할 우려가 있을 때를 제외하고는 수집된 개인정보를 목적 외 용도로 이용하거나 이를 제3자에게 제공할 수 있습니다. - 사전에 제3자 제공 및 공개에 동의한 경우 - 다른 법률에 특별한 규정이 있는 경우 - 통계작성 및 학술연구 등의 목적을 위하여 필요한 경우로서 특정 개인을 알아볼 수 없는 형태로 개인정보를 제공하는 경우 - 경영평가를 위한 고객 만족도 조사를 하는 경우

□ 동의함    □ 동의하지 않음

※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2022.     .     .

동의자 성명：                (서명)

[개인정보 수집‧이용 관련 법적 근거]

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) ① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

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