제6회 꿈울림 축제 「꿈울림 예술제」 참가신청서
소속기관명	00시 학교밖청소년지원센터			담당자	홍 길 동
공연영역	댄스, 무용, 밴드 등			팀명	팀 GGD
구분	□ 개인( ) □ 단체( )			참가인원	00명
곡명	블랙핑크 - 세비지러브			공연시간	4분 30초
요청사항	MR, AR, 전자피아노 등 무대공연 간 필요내용 작성(협의)
참가 청소년	이 름	성별	생년월일	주 소(상세주소)		연락처
	청소년1(대표)	남	210101	수원시 광교로 156		010-1234-5678
	청소년2	여	200101	수원시 광교로 155		010-1234-5678
	청소년3	남	190101	수원시 광교로 156-1		010-1234-5678
	청소년4	남	180101	수원시 광교로 156-23 1층		010-1234-5678
참가공연 소개
디지털 플랫폼 및 본선무대 등 소개될 참가자 및 공연소개 1~2줄
위와 같이 제6회 꿈울림축제 예술제에 참가하고자 신청서를 제출합니다.

2023년      월      일

담 당 자   홍  길  동    (인/서명)

청 소 년   청  소  년1   (인/서명)

청  소  년2   (인/서명)

청  소  년3   (인/서명)

청  소  년4   (인/서명)

(추가작성)   (인/서명)

서식 2	개인정보 수집·이용·제공, 초상권 및 저작권 사용동의서(참여자 개인별 1부)

(1)

개인정보 수집·이용·제공

동의

경기도학교밖청소년지원센터는 귀하가 제출한 개인정보를 다음과 같이 수집·이용·제공하고자 하오니, 다음 개인정보 관련 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크하고 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용 동의는 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 접수가 거부될 수 있습니다.

① 수집이용목적 : 2023년 제6회 꿈울림 축제 참가 신청, 심사 등 행사관련 전반 사항 등

② 개인 정보 항목 : 성명, 성별, 생년월일, 소속기관, 연락처, 주소 등

③ 보유 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지

본인은 경기도학교밖청소년지원센터의 「2023년 제6회 꿈울림 축제」 예술제 참가 신청 목적으로 본인의 개인정보를 수집‧이용‧제공하는 것에

□ 동의합니다.          □ 동의하지 않습니다.

(해당 박스에 ∨표시)

(2)

초상권 및 저작권

사용 동의

경기도학교밖청소년지원센터는 귀하의 초상이 포함된 사진, 공연영상 등을 공익 목적으로 사용하고자 하오니, 다음 초상권 및 저작권 관련 사항을 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크하고 서명하여 주시기 바랍니다.

초상권 및 저작권 사용동의는 거부하실 수 있으며, 다만 이 경우 접수가 거부될 수 있습니다.

① 이용목적 : 2023년 제6회 꿈울림 축제 운영(디지털플랫폼 등 탑재) 및 학교밖청소년

지원사업 홍보 등

② 보유 이용 기간 : 이용 목적 달성시까지

본인은 경기도학교밖청소년지원센터가 「2023년 제6회 꿈울림 축제」 운영을 목적으로 본인의 초상이 포함된 사진 및 동영상, 그 밖의 저작권 등이 공익을 목적으로 지적재산권 이용(2차적 저작물 작성권을 포함)하는데 동의합니다.

□ 동의합니다.          □ 동의하지 않습니다.

(해당 박스에 ∨표시)

2023년    월    일

소속 :  OOO학교밖청소년지원센터

성명 :                   (서명)

(이름을 직접 쓰시고, (서명)위에도 다시 한 번 이름을 정확하게 써주세요)