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【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

□ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년활동 프로그램에 참여자 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	가입 신청 이후 ~ 2020. 12. 31 ※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 2년이며, 재 동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.
수집하려는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까     □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용

고유식별정보의 수집‧이용 목적	수지청소년문화의집 청소년활동 프로그램 참여
고유식별정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하려는 고유식별정보 항목	사진
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 면접에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

고유식별정보 수집‧이용에 동의하십니까     □ 동의함     □ 동의하지 않음

수지청소년문화의집 청소년활동 프로그램 청소년토론문화형성 토담토담 신청서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여  운영 및 활동 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 수지청소년문화의집에서는 「개인정보보호법」을 준수합니다.

본인은 수지청소년문화의집 청소년프로그램 활동을 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2019년     월     일

본인성명 :          (인 또는 서명)

보호자(법정대리인) 성명 :             (인 또는 서명)

수지청소년문화의집 센터장 귀하

붙임2)

청소년토론문화형성 ‘토담토담’ 참가 신청서

성 명		학교명/학년	/
		학생 연락처
건강 이상 유무	* 건강에 이상이 없을 경우 “건강 이상없음"이라고 자필서명	보호자 연락처 (문자수신)
미세먼지 관련 기저질환 유무	* 천식, 알레르기, 아토피, 호흡기 질환, 심혈관 질환 등. 해당사항 없을 시 “해당 없음"이라고 자필서명
1. 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위에 따를 것을 동의합니다. 2. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 3. 참가비 1인 20,000원 2회 참가분이며, 개인사정으로 인한 불참은 환불되지 않으며, 개인정보 활용에 동의합니다. (부분환불불가) * 미세먼지가 경보단계로 예보될 시에는 활동이 연기될수 있으며, 활동 중에도 실내 대체 활동으로 변경될 수 있습니다. * 2019년 10월 24일 17:00 까지 100%환불, 프로그램 진행 후 환불 불가 단, 전염성 질병 또는 사고등 불가피한 경우 1일전까지 환불 가능 (진료확인서 필수 제출) 위 내용을 읽고 확인하였습니다. 보호자(부/모) : (서명) 위와 같이 「토담토담」 참가를 신청합니다. 보호자 (인) 신청인(청소년) (인) 2019년 월 일