	슬기로운 가족생활 참가 신청서

1. 신청자 정보

성 명 (청소년)			성 별		□ 남 □ 여		학교/학년		학교 학년
연락처						보호자 연락처
주 소		용인시
우선선발기준1 해당사항v표시		□ 수급권자 및 차상위 계층 □국가유공자 가족 □ 한부모 가족 □ 다문화 가족
No	관계	참가자 명		건강상 특이사항
1				*특이사항이 없을 시, “이상없음”을 필히 기재하여 주세요!
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1. 관내 9~16세 청소년이 반드시 활동에 참가해야 합니다. (부모님과 미취학 어린이만 참여 불가, 부모님만 참여 불가) 2. 참가 신청서는 담당자 이메일 9월 28일(수) 10:00부터 choijy@yiyf.or.kr 이메일 접수입니다. (10시 이전의 메일은 접수되지 않으며, 담당자 이메일 접수시간 기준입니다) 3. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 홍보에 활용 될 수 있음을 동의합니다. 4. 슬기로운 가족생활 참가비 금60,000원은 참가분이며, 개인사정으로 인한 불참은 환불되지 않으며, 개인정보 활용에 동의합니다. ※ 우선선발 기준에 해당하는 가족은 증빙서류(증명서 또는 확인서) 첨부 ※ 5인 이상 가족은 가족관계서 또는 등본제출을 통하여 가족 사항 확인 위 내용을 읽고 확인하였으며, 이와 같이 「슬기로운 가족생활」 참가를 신청합니다. 2022년 월 일 신청인(학생) : (서명) , 보호자(부/모) : (서명)

2. 유관기관 대상자 추천서(우선선발기준2, 해당사항 없을 시 빈칸)

추 천 인	소속기관명
	직 위		전화번호
	성 명		이메일
추천사유(유형)	ex)기초생활수급, 차상위, 한부모, 다문화 등
슬기로운 가족생활 대상자를 위와 같이 추천합니다. 2022년 월 일 기관명 : __________________ (직인,서명)
용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

용인시청소년수련관 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 용인시청소년수련관에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 출석 관리

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목

○ 개인정보 : 성명, 연락처, 생년월일, 학교, 학년(반, 보호자 성명, 주소 등)

○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련

○ 홍보ㆍ안내, 출석관리 등을 위한 SMS(문자) 서비스 관련

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 개인정보제공□이용자(용인시청소년미래재단, 용인시청소년수련관)

○ 개인정보 3자 제공내역(고객만족도 전문 조사기관)

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의일부터 회원탈퇴 및 목적 소멸시까지

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공	목적 소멸시까지
증빙서 및 확인서	참가자 대상 우선 선정	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2022년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하