‘버디문 in 코리아’ 참가 신청서

구분

이름

주민등록번호

학교/학년-반

본인연락처

특이 사항

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1. 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차

및 범위에 따를 것을 동의합니다.

2. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

3. 팀원 중 중학교 3학년이 1명 이상 구성되어야 하며,

중3 외 팀원은 14세 이상~19세 이하 연령(중1~고3 연령대)으로 제한합니다.

4. 신청대상자는 용인시 소재 학교(기타 시설) 재학, 거주 청소년 타 지역 청소년의 참여는 제한됩니다.

5. 교외체험학습(현장체험학습) 처리를 위한 증빙자료(사진, 협조공문 등) 발급 가능

필요 시 소속기관(학교 등)에 개별적으로 확인하여 요청하시길 바랍니다.

위 내용을 모두 동의하며 「버디문 in 코리아」 참가를 신청합니다.

대표자  :              (인)

2024년     11 월    일

※ 지원신청서의 이메일 제출 시 확인서명 또는 (인)은 성명 기입으로 대신하며, 일자는 서류제출 일자를 기재 함.

개인정보 수집·이용동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적

행정처리(참가자 선발, 내부 결과보고, 홍보), 참여자 관리(참가안내, 활동 시 참가자 안전 지도)를 위한 목적

개인정보의 보유 및 이용기간

프로그램 신청 이후 ~ 3년

※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 2년이며, 재동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.

수집하려는 개인정보 항목

성명, 성별, 연락처, 주소, 보호자 연락처, 가족관계, 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 활동 참가자 선정에 제외됨을 알립니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 고유 식별정보·민감정보 수집 및 이용

고유식별·민감정보의 수집‧이용 목적

참여자 관리(활동 시 안전지도, 부상시 의료기관 제출용도 등)

고유식별·민감정보의 보유 및 이용기간

활동 종료 후 2개월까지

수집하려는 고유식별·민감정보 항목

건강 등에 관한 정보, 주민등록번호

동의 거부 권리 및 동의 거부에

따른 불이익 내용 또는 제한사항

귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 참가자 선정에 제외됨을 알립니다.

고유 식별정보·민감정보 수집‧이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음

수지청소년문화의집 버디문 인 코리아 참가신청서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여 운영 및 활동 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 수지청소년문화의집은 「개인정보보호법」을 준수합니다.

본인은 수지청소년문화의집 [버디문 인 코리아] 활동 참여를 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 따라 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2024년    월     일

본인성명 :               (인 또는 서명)

보호자(법정대리인) 성명 :                (인 또는 서명)

수지청소년문화의집 센터장 귀하

※ 지원신청서의 이메일 제출 시 확인서명 또는 (인)은 성명 기입으로 대신하며, 일자는 서류제출 일자를 기재 함.

보호자(부모님) 동의서

이용자 인적 사항

성    명

생년월일

주    소

재학사항

출입허용시기

2024. 12. 13.(금) ~ 14.(토)

보호자 인적 사항

성    명

학생과의 관계

연 락 처

본인은 위 이용자(미성년자)의 보호자입니다.

위 출입허용기간동안 귀사에서 숙박할 경우 발생하는 모든 사항을

본인이 책임을 질것이며 숙박을 허락합니다.

또한 허위로 본 동의서를 제출 시 그에 따른 책임이 있음을 확인합니다.

년       월        일

보호자 서명:             (인)

서울유스호스텔 귀중

※ 지원신청서의 이메일 제출 시 확인서명 또는 (인)은 성명 기입으로 대신하며, 일자는 서류제출 일자를 기재 함.

여행자보험 가입에 필요한 정보입니다.

주민등록번호 전체를 쓰세요.

소속기관(학교 등)에 공문 발송 시 필요한 정보입니다.

음식 알레르기(밀가루, 우유, 땅콩 등)

기저질환(천식, 아토피 등)

※ 없을 시 ‘없음’이라고 쓰세요.

[제공식단]

1일차 점심(자장면 or 볶음밥),

저녁(돈까스 정식)

2일차 아침(단체식/12월 중 식단확인)

점심(뚝배기불고기) 예정