[붙임1] 참가신청서

2021년도 용인 방과후 마을학교

『신박한 용(용인)톡(Tok)』 참가 신청서

참가자 인적사항
이 름					생년월일
성 별					참가자 연락처
주 소			도로명주소로 기입해 주세요 ( 우편번호 : 00000 )
학 교				학년·반		E-mail
건강상태	특이 사항 작성
보호자 인적사항
성 명					보호자 연락처
신청자와의 관계
동의서명							확인(해당란에 체크)
							동의			미동의
본 활동에 참여하는 것을 동의하며 활동 중 발생할 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리절차 및 범위에 따를 것이며 주최 측에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것에 동의합니다.							v
활동 참여 시 본인이 포함된 활동사진이 각종 온·오프라인 매체에 프로그램 홍보의 수단으로 활용될 수 있으며 초상권과 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것에 동의합니다.							v
참가자 본인은 프로그램 주최 측이 판단하기에 진행에 방해되거나 저해되는 행위를 할 경우에는 주최 측의 결정에 따를 것을 동의합니다.							v
본 프로그램의 일정을 확인하고 모든 회차에 참여할 수 있음을 확인하였으며 이후 개인사유로 인한 불참 시 선발취소 등의 처분에 따를 것을 동의합니다.							v
추후 본 활동의 필요한 자료 및 정보요청 시 적극적으로 제공할 것에 동의하며 미제공시에는 프로그램에 진행 및 참여에 제한이 있음에 확인하였습니다.							v
참가신청은 온라인신청이라는 특성 상 동의란 체크 및 서명란 작성은 이메일 접수로 대체할 수 있으며 이에 동의합니다.							v
위와 같이 용인시청소년수련관 신박한 용[용인]톡[Tok] 참가를 신청합니다.
신청인(참가자) :		성명작성
(확인서명은 성명작성으로 대체되며 신청일자는 전자메일 제출일자로 함)
재단법인 용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관 귀하

[붙임2] 개인정보동의서

청소년활동프로그램 참가(신청)를 위한

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

용인시청소년수련관에서는 청소년활동 프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위한  다음과 같이 개인정보 수집・이용 및 제공동의서를 받고 있습니다. 내용을 잘 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부할 권리가 있습니다.

※ 동의를 거부할 경우 프로그램 선발 및 운영(건강상태 확인, 비상연락 등)에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 보호자 성명 및 전화번호	참가자 선발 및 관리	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 민감정보 및 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태, 생년월일(필요시 주민등록번호), 사진 등	참가자 관리, 보험가입 등	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

□ 정보주체가 14세 미만의 아동일 경우 - 법정대리인 작성

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함		동의하지 않음

참가자 본인 및 보호자(법정대리인)은 용인시청소년수련관 청소년프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위해 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2021년    월    일

참가자(본인)   성명               (서명 또는 인)

법정 대리인   성명               (서명 또는 인)

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관 관장 귀하

※ 본 동의서를 온라인으로 받을 경우, 확인서명은 성명기입으로 대체되며 신청일자는 수신일자로 함.