청소년 안전체험 참가신청서

신청자명

학교 / 학년

연 락 처

H.P)

주민등록번호

※ 일일여행자보험가입시 필요

주   소

(동까지 기입)

보호자 성명

참가자와의 관계

보호자 연락처

참가자 특이사항

※ 건강 및 신체적 특이사항 기재

위와 같이 신갈청소년문화의집 「청소년 안전체험」참가를 신청하며,

프로그램 중 발생될 수 있는 제반 사고에 대하여는 가입 보험절차를 따르고,

신갈청소년문화의집에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것에 동의합니다.

※ 동의할 시 □칸에 ∨표시 바랍니다.

○ 일  시 : 2015. 7. 25(토) 8:30~16:00

○ 장  소 : 보라매 안전체험관

○ 대  상 : 관내 8~13세 청소년 40명

○ 내  용 : 지진, 태풍, 화재, 교통사고 체험 등

◯ 참가비 : 1인당 5,000원, 계좌이체 ※ 환불, 양도 불가

◯ 문  의 : 031-328-9888

sgyouth@yiyf.or.kr 로 보내주세요

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

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▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 출석 관리 ○ 참가비 납부 여부 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등
수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목	○ 개인정보 : 성명, 연락처, 주민등록번호 ○ 등록정보: 신청 프로그램, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 내역정보 ○ 홈페이지: 이용자 ID, 비밀번호, 개인정보, 접속 I/P ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내, 출석관리 등을 위한 SMS(문자) 서비스 관련 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보
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보유ㆍ이용기간	○ 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 위 목적을 위하여 보유 및 이용
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	( 동의 □ 동의하지 않음 □) ☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.
2015년 월 일						신청인:		(서명)
만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의
				관 계			신청인:	(서명)