◌ [붙임1. 지원신청서 양식]

신갈청소년문화의집 청소년운영위원회 지원신청서
성 명			생년월일			사 진
소 속	※ 학교 재학 중인 청소년은 학교와 학년을 적어주세요! 학교에 다니지 않은 청소년은 소속이 있을 경우만 적어주세요!(2016년 기준)
집 주소
집 전화			E-mail
손 전화			비상연락처
활동 경력	기간	소속		내용			비고
	※ 특이사항
자기소개/ 신청동기 및 향후 각오
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 2017년도 신갈청소년문화의집 청소년운영위원회로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 2017 년 월 일 신청자 _________________(인)

[붙임2. 개인정보 수집·이용 동의서] ※ 동아리는 구성원 모두 작성 바람.

【 개인정보 수집‧활용 동의서 】

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20     년      월      일

성    명 :           (인)                                                         신갈청소년문화의집 센터장 귀하

[붙임3. 청소년운영위원회 부모 동의서 양식]

청소년운영위원회 활동 보호자 동의서

자치기구명	이름	보호자 서명	보호자 연락처
청소년운영위원회

위 청소년은 신갈청소년문화의집에 소속되어 활동 기간이 종료될 때까지

그에 따르는 회칙을 준수하고 자발적이고 창의적인 청소년 문화 형성에

기여할 것을 약속합니다.

- 다 음 -

청소년운영위원회 위원은 한달에 한번 정기회의에 필히 참석해야 한다.

청소년운영위원회 회칙 제9조(해촉)에 따라 특별한 사유 없이 3회 이상 정기회의에 불참한 자는 모든 자격이 상실된다.

용인시 및 신갈청소년문화의집에서 주관하는 다양한 청소년프로그램에 참여해야만 한다.

흡연, 음주, 폭행, 금전거래 등 비합리적인 행동을 보였을 경우 강제탈퇴 등 엄중한   처벌을 받는다.

위와 같은 사항을 준수할 것이며

이를 어겼을 경우에는 어떠한 손해와 불이익도 감수할 것을 동의합니다.

2017년   월   일

신청자           (인)

보호자           (인)