〔꿈틀꿈틀〕참가신청서

성 명		연락처	010-0000-0000
소속(학교/학년)	00학교 /0학년
보호자(성명, 관계)	김00 / 모	보호자 연락처	010-0000-0000
주소	EX)경기도 용인시 기흥구 신갈동
활동 기초조사	1. 문화의집에서 시행하는 청소년활동에 참여 한 적 있습니까? ① 있다 ( 번) ② 없다 2. 미디어와 관련된 교육을 받으신적이 있나요? ① 예 ② 아니오 2-1 있었다면 어디서 하는 어떤 활동이었나요? ( ) 3. 개인미디어 활동(블로그, 페이스북, 개인방송 등)을 해본적이 있나요? ① 예 ② 아니오 4. 해본적이 있다면 몇 번정도 해봤나요? ⓛ 1~2번 ② 3~4번 ③ 5번이상 5. 미디어를 사용하다 유해매체를 접해본적이 있나요? ① 예 ② 아니오
특이사항
❏ 강의 일정에 따라 규칙을 준수할 것을 다짐하며,‘꿈틀꿈틀’참가를 신청합니다. 2017년 월 일 참가자 (서명) (재)용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집