『거울속에 내모습이 이뻐졌어요!』참가신청서
성명			성별	남 여
학교 학년			주민등록번호
주소			전화번호
이메일			휴대폰
보호자 성명		관계( 부, 모 )	보호자연락처
특이사항
※ 프로그램 관련사항입니다. 1. 비만예방에 대해 교육을 받으신 적이 있습니까? ① 예 ② 아니요 2. 본 프로그램에 참여하게 된 동기는? ① 본인 희망 ② 주변 권유 3. 평소 운동에 대해 관심이 있었습니까? ① 매우 관심 있다 ② 관심 있다 ③ 보통이다 ④ 관심 없다 ⑤ 매우 관심 없다 4. 자신의 비만정도에 대해 어떻게 생각하십니까? ① 매우 마른편이다 ② 마른편이다 ③ 보통이다 ④ 비만이다 ⑤ 고도비만이다 5. 평소 자신의 식습관은 어떻습니까?(예 :‘아침을 거르고 식단은 주로 라면이다’등) ( ) 4. 본 프로그램이 어떻게 진행되었으면 좋겠습니까? ( )
본 프로그램은「청소년기의 비만 및 또래관계형성」대해 재고해 볼 수 있는 시간이 될 것입니다. 위의 내용들은 프로그램 진행 및 개발을 위한 사항으로 프로그램 운영시 반영하고자 하오니 성심껏 작성해 주시길 바라며, 프로그램 운영 목적 이외에는 사용 되지 않습니다. 보호자의 동의 아래 자발적으로 참여하며, 프로그램 중 본인의 초상이 사진, 영상관련 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. 2011년 월 일 신청인 (인) 보호자 (인) (재) 용인시청소년육성재단 용인시청소년수련관 ☎ 324 - 9955 (담당자 양선희 내선 324)