가족이 함께 만드는 우리 해(年) 참가신청서

신청자명(자녀)		희망 참여일자		11/26( ) 12/3( ) 12/10( )
신청자 학교 및 학년	학교 학년 반
신청자 주민등록번호	-
현주소			전화번호
			휴대전화
신청자 외 참가자 인적사항 (※ 참가가족 구성원 모두 기재바람)
성 명	소 속 (학교/학년)	연락처			비 고
프로그램 기초 조사 자료
1. 가족과 함께 하는 프로그램에 참여한 경험이 있습니까? ① 예 ② 아니오 1-1. 참여한 프로그램은 어떤 내용이었습니까? (자유롭게 기재 부탁드립니다.) 2. 가족 간의 의사소통이 원활히 이루어지는 편입니까? ① 매우 그렇다. ②그렇다. ③보통이다. ④별로 그렇지 않다. ⑤매우 그렇지 않다. 3. 가족문화활동이 1년에 약 몇 번 있습니까? 약 번 4. 프로그램에 참여하게 된 동기나 바라는 점이 있습니까?(자유롭게 기재 부탁드립니다.)
위와 같이 “가족이 함께 만드는 우리 해(年)”프로그램을 신청하며 행사 중 본인의 초상이 사진․영상물이 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다. 2011년 월 일 신청보호자 : (인)

용인시청소년육성재단이사장 귀하

용인시청소년수련관