꾸러기캠프 참가신청서

성  명

주민번호

※ 여행자보험가입시 필요

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학교 / 학년

학교   학년

전화번호

주  소

보호자성명

관계(   )

보호자

연락처

특이사항

(건강 및 유의사항)

※「2013년도 꾸러기 캠프」참가신청에 대한 질문입니다.

1. 수련관에서 진행한 프로그램에 참가하신 경험이 있습니까?   ① 예   ➁ 아니요

2. 참가했다면 어떤 프로그램이었습니까?  (                                       )

3. 본 프로그램에 참가하게 된 동기는?  (                                       )

위의 설문내용은 프로그램 진행 및 개발을 위한 사항으로 체험학습프로그램 운영 시

반영하고자 하오니 성심껏 작성해 주시기 바랍니다.

위 학생이 용인시청소년수련관 「꾸러기 겨울캠프」에 참여하는 것을   동의하며, 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여는 가입 보험 처리 절차 및 범위에 따를 것이며, 용인시청소년수련관에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 동의합니다.

※ 동의할 시 □칸에 ∨표시 바랍니다.

위와 같이 「용인시청소년수련관 꾸러기 겨울캠프」참가를 신청합니다.

2013년     월     일

신청인 :

보호자 :                 (인)

용인시청소년육성재단 이사장 귀하

용인시청소년수련관