■ 청소년활동진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식] <신설 2013.11.19>

건강상태 보증서

1. 성명 :

2. 생년월일 :

상기인은 ○○○○기관의 ○○○○ 이동ㆍ숙박형 청소년 활동 프로그램(신고번호:      )에 참가 하는데 있어 건강상으로 이상 없음을 확인합니다.

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]