붙임1-0) 장애청소년 참가신청서

2014년 장애청소년과 함께 하는 여름 Camp 신청서

성 명		학교/학년
주민등록번호	※ 여행자 보험가입시 필요	연락처
주 소
보호자성명		보호자연락처
특이사항		T셔츠 사이즈	85, 90, 95, 100, 105
추천사유
프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대해서는 가입보험 절차에 따르며, 활동진행에 있어 개인정보 및 사진자료 활용에 동의합니다. 참가자 동의 ( ) 보호자 동의 ( ) ※ 동의시 ( ) 안에 “◯”표 하세요.

위와 같이 용인시청소년수련관“2014 공감 우리 두리 하나”

프로그램 참가를 신청합니다.

2014.   .   .

신청인 :

(재)용인시청소년육성재단

용인시청소년수련관장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 프로그램신청 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보: 성명, 주민번호, 주소, 전자우편, 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 등록정보: 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 홈페이지: 이용자 아이디, 접속 아이피 이용기록 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내와 관련 SMS(문자) 서비스 관련 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험), 개인정보제공□이용자(재단 청소년수련관 및 문화의집)
보유ㆍ이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 프로그램 종료 시까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 단, 프로그램 종료 날을 기준으로 다음 연도부터 5년 동안 이용 기록이 없을 경우 파기
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
민감정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 민감정보(건강 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.
						신청인:		(서명)
만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의		관계:	성명:	(서명)	/	신청인:		(서명)

붙임1-1) 비장애청소년참가신청서

2014년 장애청소년과 함께 하는 여름 Camp 신청서

성 명		학교/학년
주민등록번호	※ 여행자 보험가입시 필요	연락처
주 소
보호자성명		보호자연락처
특이사항		T셔츠 사이즈	85, 90, 95, 100, 105
참여동기
프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대해서는 가입보험 절차에 따르며, 활동진행에 있어 개인정보 및 사진자료 활용에 동의합니다. 참가자 동의 ( ) 보호자 동의 ( ) ※ 동의시 ( ) 안에 “◯”표 하세요.

위와 같이 용인시청소년수련관“2014 공감 우리 두리 하나”

프로그램 참가를 신청합니다.

2014.   .   .

신청인 :

(재)용인시청소년육성재단

용인시청소년수련관장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 프로그램신청 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보: 성명, 주민번호, 주소, 전자우편, 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 등록정보: 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 홈페이지: 이용자 아이디, 접속 아이피 이용기록 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내와 관련 SMS(문자) 서비스 관련 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험), 개인정보제공□이용자(재단 청소년수련관 및 문화의집)
보유ㆍ이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 프로그램 종료 시까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 단, 프로그램 종료 날을 기준으로 다음 연도부터 5년 동안 이용 기록이 없을 경우 파기
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
민감정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 민감정보(건강 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.
						신청인:		(서명)
만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의		관계:	성명:	(서명)	/	신청인:		(서명)

건강상태 보증서

1. 성명 :

2. 생년월일 :

상기인은 용인시청소년수련관의 「공감, 우리 두리 하나」 이동ㆍ숙박형 청소년 활동 프로그램에 참가 하는데 있어 건강상으로 이상 없음을 확인합니다.

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

일정시간표

시 간	8월 12일(화)	비 고
14:00	지도자 및 자원봉사자 사전교육
16:00

시 간	1일차(8.13(수)	2일차(8.14(목)	비 고
07:00	짝꿍매칭 참가자 사전교육	기상
08:00	하내테마파크로 이동	아침식사
09:00	입소식, 숙소배정	바람 공감 하강레펠,삼각그네체험, 극기훈련체험
	오리엔테이션 및 관계형성 프로그램 진행 (짝궁 티셔츠 만들기)
10:00
11:00
		숙소정리
12:00	점심식사	점심식사
13:00	산 공감 짝궁과 보물찾기 (산책코스를 이용한 보물찾기 프로그램진행)	퇴소식
14:00		수련관으로 이동
15:00
	자유물놀이(바나나보트)
16:00	물 공감 (수구, 수중이어달리기) 모두 짝꿍과 같이 진행	귀가지도, 지도자 평가회의
17:00
18:00	저녁식사
19:00	불 공감 캠프아이어 및 레크리에이션
20:00
21:00	세면 및 취침준비
22:00	취침, 지도자 평가회의

※ 위 일정은 진행상황에 따라 변경될 수 있음