2015년 오감만족 성장여행 신청서

성  명

생년월일

학교 / 학년

연락처

주  소

보호자 성명

(참가자와의 관계 :        )

보호자 연락처

참여경로

홈페이지

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주변 소개

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전단, 포스터

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문자 홍보

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참여대상

가족과 함께

(형제, 친척 등)

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친구와 함께

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본인(혼자)

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기타

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관심 있는 체험분야

과학탐구

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문화예술

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사회탐구

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신체운동

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자연생태

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진로체험

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기타 (                  )

□

※ 복수응답 가능(최소 1문항, 최대 3문항 표시)

참여동기

참가자

특이사항

※ 건강 및 신체적 특이사항 기재

위와 같이 용인시청소년수련관 「  4 월 오감만족 성장여행」참가를 신청하며, 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 사고에 대하여는 가입 보험절차에 따르고, 용인시청소년수련관에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것에 동의합니다.

※ 동의할 시 □칸에 ∨표시 바랍니다.

2015.    .    .

신청인 :

보호자 :

(재)용인시청소년육성재단이사장

용인시청소년수련관장 귀하

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 프로그램신청 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보: 성명, 주민번호, 주소, 전자우편, 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 등록정보: 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 홈페이지: 이용자 아이디, 접속 아이피 이용기록 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내와 관련 SMS(문자) 서비스 관련 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
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보유ㆍ이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 프로그램 종료 시까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 단, 프로그램 종료 날을 기준으로 다음 연도부터 5년 동안 이용 기록이 없을 경우 파기
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	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
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	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.
						신청인:		(서명)
만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의		관계:	성명:	(서명)	/	신청인:		(서명)