청소년지도실습 신청서

1. 지원분야 : 청소년지도실습(   )  사회복지실습(   )

2. 인적사항

(사진)	실습생명		성 별		생년월일
	소속	(학번 : )
	주소
	전화번호	집: 핸드폰:
	E-mail

3. 경력

구 분 (취업, 실습, 봉사)	기 관	기 간	내 용

4. 실습 지원 동기

5. 자기소개

용인시청소년수련관장 귀하

청소년지도실습 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의가 필요합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 프로그램 신청, 유지, 관리 등 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인정보 : 성명, 주소, 학교, 학년, 반, 학번, 전자우편, 연락처 ○ 등록정보 : 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 ○ 민감정보 : 신체, 정신 건강상태 등 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내와 관련 SMS(문자) 서비스 활용 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
개인정보처리자	○ 용인시청소년 미래재단
보유ㆍ이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 프로그램 종료 시까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 단, 프로그램 종료 날을 기준으로 다음 연도부터 5년 동안 이용 기록이 없을 경우 파기
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수도 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
민감정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 민감정보(건강 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 운영 참여에 제약을 받을 수도 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.
						신청인:		(서명)
만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의		관계:	성명:	(서명)	/	신청인:		(서명)