2017년도 청소년동아리 가입 신청서

동아리 명						결성시기						년 월
활동영역				□댄스 □밴드 □만화 □노래 □연극 □여행 □봉사 □학습 □체육 □과학 □독서 □영상,영화 □코스프레 □보드게임 □기타( )
동아리대표		성 명					담당교사			성 명
		학교/학년								연락처
		연락처					구성 인원						명
동아리소개 (가입동기 및 포부)				※ 기재사항이 많을 시에는 별지에 추가로 작성하시기 바랍니다.
동아리 회원 명단 (※8명 이상의 경우 별지 작성, 동아리대표자 제외)
	이 름		소 속		연락처				이 름		소 속			연락처
1								5
2								6
3								7
4								8

위와 같이 본 동아리는 2017년도 용인시청소년수련관 동아리 가입을 신청합니다.

2017년    월    일

동아리 청소년대표자            (인)

담당 교사            (인)

(재)용인시청소년미래재단 이사장 귀하

용인시청소년수련관

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 프로그램신청 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보: 성명, 주민번호, 주소, 전자우편, 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 등록정보: 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 홈페이지: 이용자 아이디, 접속 아이피 이용기록 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내와 관련 SMS(문자) 서비스 관련 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험), 개인정보제공□이용자(재단 청소년수련관 및 문화의집)
보유ㆍ이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 프로그램 종료 시까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 단, 프로그램 종료 날을 기준으로 다음 연도부터 5년 동안 이용 기록이 없을 경우 파기
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
민감정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 민감정보(건강 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.
						신청인:
만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의		관계:	성명:		/	신청인:

2017년도 연간 운영 계획서

주요 활동 내용
주요 활동 장소

일 정	내 용
4월
5월
6월
7월
8월
9월
10월
11월
12월

※ 연간 운영계획서는 서류심사 및 실기면접에 반영되오니 상세히 기술해주시기 바랍니다.

동아리 활동 보호자 동의서

동아리 명	학생 대표자 이름	보호자·지도교사 서명	보호자 연락처

위 동아리는 용인시청소년수련관에 소속되어 활동기간이 종료될 때까지 그에 따르는  회칙을 준수하고 자발적이고 창의적인 청소년 문화형성에 기여할 것을 약속합니다.

< 준 수 사 항 >

1. 용인시 및 용인시청소년수련관에서 주관하는 다양한 청소년프로그램에 적극 참여해야 한다.

2. 시설을 사용함에 있어 최소 일주일전에 예약해야하며 예약을 취소하게 될 경우 늦어도 3일전에는     취소를 해야 한다. 시설 사용 후 뒷정리는 깔끔하게 해야 한다.

4. 흡연, 음주, 폭행, 금전거래 등 불건전한 행동을 보였을 경우 강제탈퇴 등 엄중한 처벌을 받는다.

위의 사항을 준수할 것이며, 이를 어겼을 경우에는 어떠한 손해와 불이익도 감수할 것에 동의합니다.

2016년   월   일

동아리 청소년대표자           (인)

보호자           (인)

(재)용인시청소년미래재단 이사장 귀하