붙  임 : 1. 신청서 1부.

붙  임 : 2. 개인정보 수집·활용 제공동의서 1부.  끝.

붙임1) 신청서

환경프로젝트 푸르른마음 신청서

성  명

성   별

남

여

생년월일

연락처

학교/학년

학교          학년

주  소

보호자 성명

보호자 연락처

관계

특이사항

(건강 및 유의사항)

사전설문조사

신청동기 : 부모님추천□, 친구추천□, 자발적 참여□, 기타□

기대수준 : 매우기대 □, 기대 □, 보통 □, 기대안함 □, 매우기대안함 □

※ 프로그램의 기대수준

3. 환경에 대해서 얼마나 관심이 있었나요?

매우 있다□, 그저 그렇다□, 보통이다□, 관심 없다□,

매우 관심 없다□, 기타 (           )

※ 사전 설문조사에 대해서 꼭 기입 부탁드립니다.

위 학생이 용인시청소년수련관 「환경프로젝트 “푸르른마음”」에 참여하는 것에 동의하며, 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여는 가입보험 처리절차 및 범위에 따를 것이며, 용인시청소년수련관에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 동의합니다.

※ 동의할 시 □칸에 ∨표시 바랍니다.

본 체험활동 참여시 본인이 포함된 활동사진이 각종 온라인 홈페이지, 인터넷 신문, 소식지 등에 활용될 수 있으며 초상권과 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 동의합니다.

※ 동의할 시 □칸에 ∨표시 바랍니다.

위와 같이 용인시청소년수련관『환경프로젝트 “푸르른마음”』

프로그램을 신청합니다.

2017년      월       일

신청자 성명 :                 (서명 또는 인)

moon@yiyf.or.kr(발송메일주소)

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관

붙임2) 개인정보 수집·활용 동의서

개인정보 수집·활용 동의서

∎ 관리부서 : (재)용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집･활용  [필수]

수집･이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집･이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집･활용에 동의 하십니까        □동의함       □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

｢개인정보보호법｣ 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

20    년      월       일

성    명 :               (인)

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관장 귀하