2017년 우리가 만드는 여행

청춘열차 모집안내

1. 목적

청소년들에게 자발적 여행활동 제공을 통해 준비부터 종결까지 자기주도적 역할을 수행할 수 있도록 도와 건전한 여가·문화활동을 장려하고 구성원과의 교류와 공동체 활동을 통해 대인관계·시민사회역량 증진에 도움을 주고자 함

2. 사업개요

가. 운영일정

1) 참가자모집 : 온라인 선착순(서류 작성 후 moon@yiyf.or.kr 전송)

2) 참가비납부 : 접수 후 개별연락(1인 20,000원 / 계좌이체)

3) 활동진행 : 총 5회 진행

- 2017.10.14.(토), 15.(일), 22.(토), 29.(토), 11.04.(토)~05.(일)

나. 장    소 : 청소년수련관 및 여행지 일대

다. 대    상 : 총 20명(관내 16~19세 청소년 20명)

라. 주요내용 : 관계형성활동, 소양교육, 탐색 및 기획활동, 여행활동 등

구분	운영방안	비고
참가자 선정	- 관내 청소년 16~19세, 20명 - 온라인 선착순 모집(참가비 1인 20,000원) - 모든 회기 참여가능여부 파악 - 활동참여가 불가능한 질병 및 장애가 있는 인원 제외 - 2회 이상 불참 시 참가 취소(환불 불가)
활동진행(1회)	- 관계형성활동 : 서로를 알고 생각을 공유할 수 있는 프로그램 진행 - 여행에 대한 이해를 위하여 각자의 관계형성활동과 연계하여 의견공유 형식의 진행을 통해 활동의 방향성을 일원화, 모둠 편성 - 특강 : 전문 여행가의 특강을 통해 여행에 대한 인식 및 필요성 증진
활동진행(2회)	- 소양교육 : 여행기획을 위한 소양교육을 통해 기획능력 증진 - 응급처치교육 : 활동 및 여행간 응급상황 대비(심폐소생술 등) - 기획활동 : 여행지 선정과 개인별 여행기획 내용을 모둠 안에서 서로 공유하고 이를 종합하여 모둠별 공유를 진행(개인→모둠→전체), 이후 참고자료로 게시, 단체복 제작회의
활동진행(3회)	- 시간대를 5개로 나누어 추첨을 통해 모둠별로 해당시간에 대한 여행기획을 실시, 이후 전체회의를 통해 일정에 반영 - 우천 및 기타사항으로 인한 대체 프로그램 기획 - 여행규칙 만들기(안전, 성, 기타 사고방지) - 일정 안에는 체험활동, 탐방활동, 식사 및 간식 등 모든 사항 포함
활동진행(4회)	- 앞의 활동들을 종합하여 최종적으로 여행일정을 전체에게 공유 - 역할분담 및 진행·준비사항 최종확인, 미비사항 보충
활동진행(5회)	- 여행활동 진행(일정별 모둠운영), 촬영 및 인터뷰, 설문조사 - 우발 및 응급상황 대비

붙임 : 1. 참가신청서(사전설문 포함) 1부.

붙임 : 2. 개인정보 수집·이용 동의서 1부.

붙임 : 3. 건강상태 확인서 1부.  끝.

붙임1) 참가신청서(사전설문 포함), 작성 후 moon@yiyf.or.kr 발송

우리가 만드는 여행 ‘청춘열차’ 신청서

성  명

성   별

남

여

연락처

생년월일

학교/학년

학교          학년

주  소

보호자 성명

보호자 연락처

관계

상의(단체복)

M

L

XL

2XL

사전설문조사

(□안에 체크)

신청동기 (부모님추천□ / 친구추천□ / 자발적 참여□, 기타□)

여행에 대한 기대 (상□ / 중□ / 하□)

평소 여행에 대한 관심도 (상□ / 중□ / 하□)

자발적 여행활동 경험 (있다□ / 없다□)

프로그램에 기대하는 내용 (  자  유  롭  게  서  술  )

※ 사전 설문조사에 대해서 꼭 기입 부탁드립니다.

위 학생이 용인시청소년수련관 「우리가 만드는 여행 ‘청춘열차’」에 참여하는 것에 동의하며, 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여는 가입보험 처리절차 및 범위에 따를 것이며, 용인시청소년수련관에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 동의합니다.

※ 동의할 시 □칸에 ∨표시 바랍니다.

본 체험활동 참여시 본인이 포함된 활동사진이 각종 온라인 홈페이지, 인터넷 신문, 소식지 등에 활용될 수 있으며 초상권과 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 동의합니다.

※ 동의할 시 □칸에 ∨표시 바랍니다.

위와 같이 용인시청소년수련관 『우리가 만드는 여행 ‘청춘열차’』

참가를 신청합니다.

2017년      월       일

신청자 성명 :

경기도 용인시 처인구 중부대로 1199 용인시청소년수련관 청소년활동팀

담당자 문솔민(031-328-9824, moon@yiyf.or.kr)

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관

붙임2) 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 귀 시설 이용과 관련하여 귀 시설에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는 「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 프로그램신청 여부 판단, 등록ㆍ유지ㆍ관리 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등 ○ 신용카드 승인 및 취소, 위험에 대한 보험 가입, 본인의 개인정보의 유지ㆍ관리 등에 활용
수집ㆍ이용ㆍ제공 될 항목	○ 개인식별정보: 성명, 주민번호, 주소, 전자우편, 연락처 등 고유식별정보 관련 ○ 등록정보: 프로그램 종류, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 등록정보 및 내역 정보 ○ 홈페이지: 이용자 아이디, 접속 아이피 이용기록 ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 홍보ㆍ안내와 관련 SMS(문자) 서비스 관련 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 회원이 제공한 정보
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(카드사, 은행, 보험), 개인정보제공□이용자(재단 청소년수련관)
보유ㆍ이용기간	○ 위 개인정보는 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 프로그램 종료 시까지 위 목적을 위하여 보유ㆍ이용됩니다. ○ 단, 프로그램 종료 날을 기준으로 다음 연도부터 5년 동안 이용 기록이 없을 경우 파기
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 고유식별정보(주민등록번호 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
민감정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 민감정보(건강 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	☞ 거부 시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.						( 동의 □ 동의하지 않음 □ )
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.
						신청인:
만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의		관계:	성명:		/	신청인:

온라인 접수 시 서명 또는 날인 생략 가능

붙임3) 건강상태 확인서

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
제 2017-25 호	용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관	우리가 만드는 여행 청춘열차

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

년       월       일

보호자                         서명 또는 (인)

온라인 접수 시 서명 또는 날인 생략 가능