□ 자립계획서 양식

자립계획서

이름		생년월일	0000.00.00( 세)
소속센터	( )꿈드림
자립 목표
취득 희망 자격증
자립훈련 희망 분야
세부 계획	○ 자립 목표 성취를 위한 구체적 실현계획을 작성해주세요. ex) 훈련 참여 계획, 자격증 응시 계획 등
비고
작성일 : 20 . 00. 00. 신청자(청소년) : (서명 또는 인) 담당자(지도자) : (서명 또는 인)

□ 자격취득수당 신청서 양식

자격취득수당 신청서

인적사항	성 명	(남/여)	생년월일	0000.00.00( 세)
	연 락 처	(핸드폰) (집)
	주 소	경기도 00시
신청내용	자립훈련과정 참여여부	□ 예 □ 아니오
	자 격 명
	자격종류	□ 국가 □ 민간
	발 급 처
	발급일자	년 월 일
위와 같이 자립자격취득수당을 신청하며 기재 내용이 사실임을 서약합니다. 2026년 월 일 신청인 (인) 용인시학교밖청소년지원센터 센터장 귀하
【개인정보 활용 동의서】					동의
※○○○학교밖청소년지원센터는 개인정보보호법(개정 2014.3.24. 법률 제12504호)에 의거, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공함에 있어 동의를 받고 있습니다. 수집된 위의 항목의 개인정보는 자격 취득수당을 위한 기본 자료로만 사용되며 5년간 보관하고자 합니다. 동의하지 않으시는 경우, 지원 신청이 어려울 수 있습니다. 위 내용을 충분히 이해하고 동의하신다면 동의칸에 체크(√)하여주시기 바랍니다.
【자격 취득수당 지원금 지급조건 확인 동의서】					동의
※본인은 자격 취득수당 지원사업의 지원금을 받음에 있어 거짓됨 없이 진실된 정보만을 제공하였으며 향후 아래 사유에 해당하는 경우 지원금 지급이 어려울 수 있음에 동의합니다. ① 타 정부 지원금 중복 수혜가 확인된 경우 ② 자립계획서 미작성이 확인된 경우 ③ 거짓된 내용 및 부정한 방법에 의해 선정된 경우 ④ 기타 심사를 통한 지급조건 미충족인 경우 위 내용을 충분히 이해하고 동의하신다면 동의칸에 체크(√)하여주시기 바랍니다.
20 년 월 일 동의자 (인) 용인시학교밖청소년지원센터 센터장 귀하