함께, 잡(job)자(自)구(求) 프로그램 신청서

신청자 정 보	*성 명			*생년월일	(만 세)	*성 별	남 / 여
	*학 교	( ) 초등학교 ( ) 학년		*키/몸무게
	*보 호 자 성 명		관계( )	*휴 대 폰	보호자:
					청소년:
	*가족형태	저소득층( ), 소년소녀가정( ), 조손가정( ), 한부모가족( ), 다문화가족( ), 기타( ) ※ 증빙서류는 별도 첨부해주세요. 예) 건강보험료 납입증명서, 주민등록등본, 한부모가족증명서(읍면동 발급) 등
	건강상태	※ 알러지 유무 및 종류, 멀미 등
	특이사항
*보호자 동의 (※자필)	용인시청소년진로체험지원센터 ‘함께, 잡(job)자(自)구(求)’ 프로그램에 참가하여 활동하는데 동의하며, 외부활동 시 안전에 대비한 보험가입 및 활동사진 촬영(외부노출 시 모자이크 처리)과 관련 하여 개인정보 제공에 동의합니다. 보호자 : 서명 :

* 는 필수 입력사항입니다.

위와 같이 용인시청소년진로체험지원센터

‘함께, 잡(job)자(自)구(求)’ 프로그램 참가를 신청합니다.

2016년     월     일

신청인 :		서명(인)
보호자 :		서명(인)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하