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꿈드림 이용신청서

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1. 기본 정보

성 명			성 별	□ 남 □ 여
생년월일	년 월 일 (만 세)		소속기관
주 소
연 락 처	(본인)	(보호자)			(기타)

2. 가족력

가족 사항	성 명	관 계	연 령	학 력	직 업	동거여부	비고
가족 형태	□ 친부모 □ 편부 □ 편모 □ 친부+계모 □ 계부+친모 □ 조부/조모 □ 친척 □ 형제 □ 위탁부모 □ 보호시설 □ 기타( )
보장 구분	□ 일반수급 □ 조건부수급 □ 자활특례 □ 차상위 □ 일반( 상 / 중 / 하 )
거주 사항	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 하숙 □ 자취 □ 기타( )

3. 학교 정보

학력 수준	□ 재학	학년		□ 중 □ 고 ( 학년) □ 무학
	□ 학업중단 시기 ( 년 월 일)	□ 근로		□ 초 □ 중 □ 고 ( 학년) / □ 졸업
		□ 무직		□ 1학년 □ 2학년 □ 3학년 □ 4학년 □ 5학년 □ 6학년
	□ 고졸	□ 근로 □ 무직
학업 중단 이유	□ 가정(내용: ) □ 경제적 어려움(내용: ) □ 신체건강 □ 학업부적응(내용: ) □ 비행(내용: ) □ 기타(내용: )
근로 경험	□ 아르바이트	종류/기간		▪ 종류 : ▪ 기간 : ( )년 ( )개월
	□ 취업
	□ 직업훈련
자격증	□ 없음 □ 있음(① ② ③ )
이전 서비스 경험	□ 없음 □ 있음( )		방문경로		□ 센터홈페이지 □ SNS □ 정보지 □ 지인소개 □ 타기관소개(기관명: ) □ 기타( )

4. 개인별 목표

학업 복귀형	□ 복학	□ 검정고시	□ 상급학교 진학	□ 대안학교 진학	□ 기타
사회 진입형	□ 취업	□ 직업훈련	□ 자격증 취득	□ 학교 재적응	□ 기타
미결정형	□ 무엇을 해야 할지 개인별 목표가 설정되지 않은 대상

5. 관심 분야에 √ 하세요.

가족	부모자녀간의 갈등( ) 가족구성원 간의 갈등( ) 부모간의 갈등( ) 부모의 자녀 학대/방치( ) 자녀의 패륜행위( )
일탈 및 비행	가출( ) 학교폭력( ) 학교 외 폭력( ) 금품갈취/절도/도벽( ) 음주/흡연/약물오남용( ) 늦은 귀가/잦은 외박( ) 비행친구와 어울림( )
학업/진로	학업 흥미/동기부족( ) 학습능력부족( ) 시험불안/학업스트레스( ) 학교생활 부적응( ) 등교거부( ) 해외/귀국청소년 부적응( ) 진로의식부족( ) 진로정보탐색( ) 진로변경 및 전환( )
성	성지식/정보부족( ) 성욕구/성충동(자위행위)( ) 임신/피임( ) 낙태( ) 성폭력( ) 근친( ) 음란물( ) 이상 성행동( ) 성병( ) 성 정체감( ) 성매매(성매수)( ) 자녀의 성교육( )
성격	소극적/과민한 성격( ) 충동적/공격적 성격( ) 의존적/우유부단한 성격( ) 자기중심적/독단적 성격( ) 완벽성격/경직된 성격( ) 편집적 성격( )
대인관계	따돌림 및 왕따( ) 친구관계( ) 이성교제( ) 교사와의 관계( ) 부모 외 어른과의 관계( )
정신건강	우울/위축( ) 강박/불안( ) 반항성 및 품행성 문제( ) 충동(분노)조절 문제( ) 자해( ) 자살문제( ) 섭식문제( ) 수면문제( ) 주의산만 및 과잉행동( ) 신체화 문제( ) 정신증적문제( )
생활습관/외모	나태한 생활( ) 소비생활문제( ) 외모 불만족( )
컴퓨터 인터넷 사용	인터넷 게임 과다( ) 인터넷 채팅 과다( ) 인터넷 쇼핑 과다( ) 인터넷 동영상(음란물 등) 과다( ) 스마트폰 게임 과다( ) 스마트폰 채팅 과다( ) 스마트폰 쇼핑 과다( ) 스마트폰 동영상(음란물 등) 과다( ) 사이버 범죄( )
법률정보	학교폭력 관련법( ) 성폭력 관련법( ) 가정폭력 관련법( ) 청소년 근로권( ) 유해환경 관련법( ) 청소년 인권 관련법( )
활동	문화적 소외( ) 인권문제( )
기타	*기타 문제를 작성해주세요*

CYS-Net 서비스 효과 평가 설문지      <사전설문지>

※ 다음은 최근 1개월간 경험한 여러분의 생각이나 느낌에 관한 질문입니다.

다음 문항을 읽고 자신의 경험과 가장 일치하는 칸에 표시해주시기 바랍니다.

번호

문     항

전혀

아니다

매우

그렇다

1

2

3

4

5

6

7

1

아무도 나를 이해하지 못한다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

2

나에게는 더 이상 희망이 없다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

3

나는 불행한 사람이다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

4

나는 이유 없이 불안하다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

5

나는 나쁜 일이 일어날 것 같은 느낌이 들 때가 많다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

6

나는 가끔씩 심장이 두근거리고 빨리 뛴다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

7

나는 화를 잘 낸다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

8

나는 화가 나면 참지를 못한다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

9

나는 다른 사람과 치고 받으며 잘 싸운다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

10

나는 친구를 쉽게 사귀지 못한다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

11

나는 친구들과 사이좋게 지내지 못한다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

12

나는 친구들 사이에서 인기가 없는 편이다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

13

나는 부모님(보호자)과 함께 있는 것이 불편하다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

14

부모님(보호자)은 나를 좋아하지 않는다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

15

부모님(보호자)과 나는 서로 대화가 없다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

16

선생님과 나는 사이가 좋지 않다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

17

나는 잘못이 없는데 선생님이 믿어주지 않는다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

18

선생님들이 내게 트집을 잡는다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

19

우리 가족은 행복하지 못하다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

20

우리 가족 간에 친밀감이 없다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

21

나는 집을 떠날 수 있는 때가 오기를 간절히 바란다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

22

학교 가는 것이 두렵다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

23

학교 가는 것이 시간낭비라고 생각한다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

24

학교에서 일어나는 일 때문에 종종 기분이 상한다.

①

②

③

④

⑤

⑥

⑦

25

* 지금 내가 처한 어려움의 정도는 어디에 해당합니까? (해당 번호에 동그라미 해주세요)

전혀 어렵지 않다										보통이다										매우 어렵다
	1		2		3			4			5		6			7			8			9		10

<청소년용>

개인정보 수집·이용·제공 동의

본 센터는 개인정보보호법(개정 2013. 3. 23, 법률 제11690호)에 의거하여 개인정보를 수집 · 이용 · 제공함에 있어 동의를 받고 있습니다.

개인정보 수집 및 이용 목적

상담 및 위기상황 개입, 본 센터에서의 상담 경험 여부 확인, 재 상담 요청 시 참고자료로 활용, 상담실적 산출

2. 수집하는 개인정보의 항목

이름, 생년월일, 가족사항, 연락처, 주소지 등 상담신청서에 기재된 사항

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

본 센터의 「상담관리규정」 기준에 준하며, 보유기간의 경과, 개인정보 처리목적을 달성하였을 때는 개인정보를 파기함.

4. 법적인 문제 및 민원발생 시 상담 내용의 일부를 해당기관과 공유할 수 있음.

5. 위 1,2,3,4,에 대해 동의를 거부할 권리가 있으며, 거부할 경우 상담 및 지원에 일부 제약이 있을 수 있음.

본인은 위 개인정보 수집 · 이용 · 제공에 관한 설명을 들었으며, 이에 대해 동의합니다.

동의 □  동의하지 않음 □

상담 안내

1. 본 센터에서 실시하는 상담내용은 비밀보장의 원칙에 따라 내담자의 동의 없이 타인에게 알릴 수 없습니다. 단, 아래의 사항은 상담 받는 청소년 및 부모의 동의 없이 정보를 제공할 수 있습니다.

가. 내담자가 위험 사항(자살, 자해, 유기, 폭행, 아동학대 등)에 있는 경우, 내담자의 보호를 위해 도움을 받을 수 있는 보호자와 관련 기관에 이에 대한 정보를 제공할 수 있음.

나. 내담자가 타인에게 피해를 입히는 행위(폭력, 금품갈취, 살해 등)를 하거나 계획이 있을 경우, 이로 인해 피해를   받을 가능성이 있는 제3자에게 이에 대한 정보를 제공할 수 있으며, 필요시 경찰서, 소방서 등 공적기관에 도움을 요청할 수 있음.

다. 내담자가 감염성이 있는 치명적인 질병이 있을 경우 그 질병에 위험한 수준으로 노출되어 있는 제3자에게 정보를 제공할 수 있음.

2. 본 센터 이용 시 발생하는 위기 사안(폭력, 폭행, 금품갈취 등)에 관하여 이용 제한 또는 퇴소 조치 할 수 있습니다.

3. 상담진행사항 등은 사례수퍼비전 및 연구를 위하여 신원노출이 되지 않는 범위 내에서 공개 및 활용될 수 있습니다.   사례수퍼비전은 선배 상담사를 통해 지도를 받는 과정이며, 연구는 치료 및 상담의 발전을 위한 과정을 말합니다. 이는 내담자의 동의를 통해 이루어집니다.

본인은 위 상담안내에 대한 설명을 들었으며, 이에 동의합니다.

동의 □  동의하지 않음 □

년    월    일

내 담 자 :                        (인)

※ 만 14세 미만 아동의 경우 개인정보보호법에 의거, 반드시 법정대리인의 동의가 필요합니다.

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년지원센터 꿈드림