붙임 1) 청‧사‧진  참가 신청서

-청소년이 배우는 역사의 진실- 청‧사‧진 참가 신청서

이 름		성 별	□ 남 □ 여
학 교		학 년
보호자 연락처		학생 연락처
주 소
건강상 특이사항 (건강 및 알레르기 등)	*특이사항이 없을 시, “이상없음”을 필히 기재하여 주세요!
티셔츠 사이즈 선택	140 / 150 / 160 / 기타
1. 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위에 따를 것을 동의합니다. 2. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용 될 수 있음에 동의합니다 (재)용인시청소년미래재단 유림청소년문화의집의 「청소년이 배우는 역사의 진실 청‧사‧진」 프로그램에 가 참여하는 것과 개인 정보 수집 및 활용하는 것에 동의합니다. 2023. . . 신청자 성명 : (서명) 보호자 성명 : (서명)

붙임 2) 개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

개인정보 수집∙이용 및 제공 동의

유림청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」에 의거, 본인 동의를 얻어야 함으로 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 보호자의 성명 및 연락처, 생년월일, 학교, 학년, 사진	청소년 활동 프로그램 참가자 관리	2년

※ 위 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	위급 상황 및 안전한 청소년 활동 운영	2년

※ 위와 같이 민감 정보를 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스

제공이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우 [법정대리인 작성]

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 현장체험학습에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			미동의

2023년    월    일

본인         성명                (서명)

법정대리인   성명                (서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하