2022년 ‘함께가요 가족테마여행’2회기 참가 신청서
가 족 대 표					연 락 처 (부모님)
No.	가족관계	참가자명	생년월일	학교/학년	건강상 특이 사항 *특이 사항이 없을 시 “이상없음”을 필히 명시해주세요		비고
1	본인
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주소			경기도 용인시
* 우천시 활동이 연기될 수 있으며, 활동 중에도 실내 대체 활동으로 변경 될 수 있습니다. 1. 용인시(주민등록) 거주하는 청소년(8세~13세) 포함 가족만 신청가능 합니다. 2. 전체 참여인원 35명 기준으로 마지막 접수자 가족 수는 조정될 수 있습니다. 3. 「함께가요 가족테마여행」 참가비 1인 15,000원, 개인사정으로 인한 불참은 환불되지 않으며, 개인정보 활용에 동의합니다.(참가비 납부 별도안내) 단, 전염성 질병 또는 사고 등 불가피한 경우 1일전까지 환불 가능 (진료확인서 필수 제출) 4. 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위에 따를 것을 동의합니다. 위 내용을 읽고 확인하였으며 「함께가요 가족테마여행」 참가를 신청합니다. 2022년 월 일 신청자 성명: (서명)

유림청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」에 의거, 본인 동의를 얻어야 함으로 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 보호자의 성명 및 연락처, 생년월일, 학교, 학년, 사진	청소년 활동 프로그램 참가자 관리	2년

※ 위 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	위급 상황 및 안전한 청소년 활동 운영	2년

※ 위와 같이 민감 정보를 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스

제공이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우 [법정대리인 작성]

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 현장체험학습에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			미동의

2022년    월    일

가족대표         성명               (서명 또는 인)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하

개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서【청소년 활동】