‘보물같은 자원찾아 썸타는 프로젝트’참가신청서

신청자명
대표 연락처	H.P)			집)
주 소
참가자 부모1인+청소년1인 (신청자도 함께 작성)	No.	참가자명	생년월일		학교/학년	가족관계	성 별
	1						□ 남 □ 여
	2						□ 남 □ 여
건강상 특이사항	* 특이사항이 없을 시, “이상없음”을 필히 기재하여 주세요!
○ 일 시 : 2019. 12. 14.(토), 13:00 ~ 16:00 ○ 장 소 : 유림청소년문화의집 ○ 대 상 : 관내 8~19세 청소년 1인 + 부모 1인(가족당 최대 2인가능) ○ 내 용 : 가죽을 이용한 미니 핸드폰가방, 여권파우치 만들기, 폐가죽을 활용한 엽서, 키고리 만들기 등 ○ 주의사항 ★ 프로그램 미참여 시 차시 프로그램 참여 제한 ★ 참가비는 1인당 5,000원이며 개인사정에 의한 환불은 진행 3일전(수요일)까지 가능합니다. ★ 관내 10~19세 청소년 1인 + 부모 1인 한가족당 최대 2인 참여가능 ★ 본 프로그램에 1회기 이상 참가한 가족은 참가자의 다양성을 위해 우선순위에서 제외(※단, 미달될 경우 참여가능)
(재)용인시청소년미래재단 유림청소년문화의집의 “보물썸 프로젝트” 프로그램에 참여 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위를 따를 것이며, 개인 신상 정보 수집 및 활용, 사진촬영 및 활용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음 ※ 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 활동 지원에 대한 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다. ※ 위 작성사항은 향후 프로그램 개설 및 운영에 사용되며, 프로그램 활동 중 촬영된 사진은 문화의집 내 자료로 사용될 수 있음을 알려드립니다. 2019년 월 일 신청자 성명: (서명)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공동의서

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서 유림청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 유림청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 목적	○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 출석 관리 ○ 참가비 납부 여부 ○ 내부자료 및 홈페이지, 소식지, 보도자료 등 ○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등
수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목	○ 개인정보 : 성명, 연락처, 생년월일, 주소, 학교, 학년, 연락처, 보호자 성명 및 연락처, 사진 등 ○ 등록정보: 신청 프로그램, 거래조건(현금, 카드), 등록일시, 금액 등 내역정보 ○ 홈페이지: 이용자 ID, 비밀번호, 개인정보, 접속 I/P ○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련 ○ 재단 및 해당 프로그램 홍보·안내·출석관리 등을 위한 SMS(문자) 서비스 관련 ○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보
제공받는 자	○ 신용정보집중기관(은행, 보험) ○ 개인정보제공□이용자(용인시청소년미래재단, 유림청소년문화의집) ○ 제3자 제공: 학술, 통계자료 및 개선을 위한 고객만족도조사를 목적으로 한 조사기관
보유ㆍ이용기간	○ 수집ㆍ이용에 관한 동의일로부터 위 목적을 위하여 보유 및 이용
▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항
수집ㆍ이용ㆍ제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	( 동의 □ 동의하지 않음 □) ☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
고유식별정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	( 동의 □ 동의하지 않음 □) ☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
민감정보 제공 동의 여부	○ 귀 시설의 위 목적으로 민감정보(건강 등)를 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.
	( 동의 □ 동의하지 않음 □) ☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.
본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.
2019 년 월 일						신청인:		(서명)
만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의
				관 계			신청인:	(서명)