2013 청소년가족치유캠프 e-세상 가족행복단 참가 신청서

청소년	이 름							생년월일
	키/체중	Cm / Kg						연락처		핸드폰
	현주소									e-mail
										집전화
	함께 참가할 보호자									부모		부:
	➀ 아버지 ➂ 조부/조모			➁ 어머니 ➃ 기타 ( ____ )
												모:
가족사항	관계		나이			학력			직업			컴퓨터사용수준*	동거여부*			친밀도*
	표기방법		* 컴퓨터 사용수준 (잘함 ○, 중간 △, 못함 X) * 동거여부 (○, X) * 친밀도 (친밀하지 않음 1 ~ 친밀함 5)
학교사항	소 속				초등학교 학년
	성적				상 ․ 중 ․ 하						공부에 대한 흥미			상 ․ 중 ․ 하
	교사와의 관계				좋다 ․ 보통 ․ 나쁘다						친구관계			좋다 ․ 보통 ․ 나쁘다
게임도구 이용실태	매체						사용유무 (○, X)				평균사용시간
											평일				주말 및 공휴일
	PC, Xbox 등										시간				시간
	휴대전화										시간				시간
	PMP, 닌텐도, 아이팟, 태블릿PC 등 휴대기기										시간				시간
	기타 ( )										시간				시간
기타	건강 관련 특이사항이나 식품에 대한 알레르기 병력이 있다면 적어주시기 바랍니다. 2. 캠프 참가자 2인의 보험 가입을 위한 주민등록번호를 적어주시기 바랍니다. 3. 캠프 참가 동기 및 요청사항
위 참가 신청서의 기재 내용은 사실이며, 위와 같이 2013 e-세상 가족행복단 캠프에 참가를 신청합니다. 2013년 월 일 신청자(아동) 이름: (인) 보호자 이름: (인)

용인시청소년육성재단 용인시청소년상담복지센터