2017년 청소년역사탐방단“연화문”

참가신청서

이 름		성 별	□ 남 □ 여
휴대폰번호		학교/학년	학교 학년
보호자연락처
생년월일
주 소
사전 설문조사	1. 기존에 프로그램을 참여하신 적이 있습니까? □ 예 □ 아니오 2. 이번 프로그램에 어떤 경로로 참여하게 되었나요? □ 문화의집 내 게시판 □ 홈페이지 공지사항 □ 주변의 추천 □ 직원 추천 □ 기타 ( ) 3. 이 프로그램을 참여하시면서 바라시는 점이 있으면 작성해주세요. ( )
(재)용인시청소년미래재단 유림청소년문화의집의 청소년역사탐방단 “연화문” 프로그램에 참여 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위를 따를 것이며, 개인 신상 정보 수집 및 활용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음 ※ 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 활동 지원에 대한 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다. ※위 작성사항은 향후 프로그램 개설 및 운영에 사용되며, 프로그램 활동 중 촬영된 사진은 문화의집 내 자료로 사용될 수 있음을 알려드립니다. 2017년 월 일 참가자 성명: (서명)

yh5655@yiyf.or.kr으로 보내주세요~