우리고장 프로젝트 참가 신청서

이 름			주민번호	※ 활동보험 가입을 위해 기재 -
주 소
학 교	______________ 학교 __________ 학년 _________ 반
티셔츠 사이즈					※ 활동복 제작을 위해 기재 (예: S, M, L, XL 등)
연락처	집
	보호자 휴대폰
	참가자 휴대폰
※ 총 4회(11/02 10:00~16:00, 11/09 13:00~17:00, 11/17 13:00~17:00 11/23 14:00~17:00)로 진행 되며 4회 모두 참석하셔야 봉사활동 시간(17시간)이 부여됩니다. 봉사활동은 확인서는 청소년 자원봉사 사이트(www.dovol.net)을 통해 발급 됩니다. 위 학생이 유림청소년문화의집 우리고장 프로젝트에 참여하는 것을 동의하며, 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여는 가입 보험 처리 절차 및 범위에 따를 것이며, 유림청소년문화의집에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 동의합니다. 위와 같이 유림청소년문화의집의 『우리고장 프로젝트』프로그램을 신청합니다. 2013년 월 일 참가자 성명 : (인) 보호자 성명 : (인)
Tel : 332-1075 / Fax : 332-1095 / Email : jookh86@nate.com 주소 : 경기도 용인시 처인구 백옥대로 1392번길29