2020년 경기 방과후 마을학교 미래창의교육 참가신청서
참가자 인적사항
이 름					생년월일
성 별					참가자 연락처
주 소
학 교				학년·반		E-mail
보호자 인적사항
성 명					보호자 연락처
신청자와의 관계
구비서류(※해당자에 한함)
법적증명서류(수급자증명서, 차상위계층 · 법정한부모증명서 등) 건강보험료 납입영수증, 보호자동의서 및 기타 기관에서 필요로 하는 서류
동의서명							확인(해당란에 체크)
							동의			미동의
본 활동에 참여하는 것을 동의하며 활동 중 발생할 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리절차 및 범위에 따를 것이며 주최 측에 어떠한 이의도 제기하지 않을 것에 동의합니다.							v
활동 참여 시 본인이 포함된 활동사진이 각종 온·오프라인 매체에 프로그램 홍보의 수단으로 활용될 수 있으며 초상권과 관련하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것에 동의합니다.							v
참가자 본인은 프로그램 주최 측이 판단하기에 진행에 방해되거나 저해되는 행위를 할 경우에는 주최 측의 결정에 따를 것을 동의합니다.							v
본 프로그램의 일정을 확인하고 모든 회차에 참여할 수 있음을 확인하였으며 이후 개인사유로 인한 불참 시 선발취소 등의 처분에 따를 것을 동의합니다.							v
추후 본 활동의 필요한 자료 및 정보요청 시 적극적으로 제공할 것에 동의하며 미제공시에는 프로그램에 진행 및 참여에 제한이 있음에 확인하였습니다.							v
참가신청은 온라인신청이라는 특성 상 동의란 체크 및 서명란 작성은 이메일 접수로 대체할 수 있으며 이에 동의합니다.							v
위와 같이 용인시청소년수련관 방과후아카데미 ‘하랑 미래창의교육’ 참가를 신청합니다.
신청인(참가자) :		성명작성
(확인서명은 성명작성으로 대체되며 신청일자는 전자메일 제출일자로 함)
재단법인 용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관 귀하

미래창의교육 참여를 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

본 관은 미래창의교육 참여와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집‧이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집‧이용 내역(필수사항)

항 목	수집목적	보유기간
청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 초상권(사진, 영상) 보호자 : 성명, 연락처	청소년방과후아카데미 운영(모집, 현황관리, 연계사업, 면담 등), 미래창의교육 활동사진 및 영상제작	5년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예□, 아니오□)

▶ 민감정보 처리 내역

항 목	수집목적	보유기간
청소년: 의료정보 보호자: 의료정보, 소득정보	청소년의 건강, 사고관리	3년

※ 위의 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까? (예□, 아니오□)

▶ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역(동의거부 가능)

항 목	수집목적	보유기간
청소년, 학부모: 이메일 주소	프로그램 안내 및 소식지	3년

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 동의를 거부하셔도 청소년방과후아카데미에 참여 하실 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예□, 아니오□)

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공하는 항목	보유기간
여성가족부, 한국청소년활동진흥원, 경기도교육지원청	청소년방과후아카데미 사업관리 및 지원, 미래창의교육	청소년 : 성명, 성별, 생년월일, 학교, 학년, 반, 연락처, 주소, 가족정보, 의료정보 보호자 : 성명, 연락처, 소득정보, 의료정보	5년

※ 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 청소년방과후아카데미의 원활한 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까? (예□, 아니오□)

20  년    월    일

청소년       성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

용인시청소년미래재단 청소년수련관 방과후아카데미 귀중