내가 만드는 방송 ‘꿈틀꿈틀’ 참가신청서

성  명

연락처

소속

(학교밖청소년 만나이 기재)

학교       학년       반

생년월일

___________년  ___________월   ___________일

보호자 성명(관계)

(       )

보호자 연락처

주소

ex) 경기도 용인시 기흥구 신갈동

건강 및 유의사항

*해당없을 시 “이상없음” 기재 필수

활동 기초조사

(사전 설문지)

1. 꿈틀꿈틀 활동에 대한 기대에 관한 질문입니다.

① 매우기대   ② 기대  ③ 보통   ④ 기대하지않음  ⑤ 전혀기대하지않음

2. 꿈틀꿈틀 활동에 통해 얻고 싶은 내용이 있다.

① 매우그렇다 ② 그런편이다 ③ 보통 ④ 그러하지않다 ⑤전혀그렇지않다  3. 평소에 라이브 방송 송출에 대한 관심을 가지고 있다.

① 매우그렇다 ② 그런편이다 ③ 보통 ④ 그러하지않다 ⑤전혀그렇지않다

4. 개인미디어 활동(SNS라이브, 숏폼, 유튜브 등)을 송출해 해본 적이 있다.  ① 매우그렇다 ② 그런편이다 ③ 보통 ④ 그러하지않다 ⑤전혀그렇지않다

5. 기타의견이 있으면 작성해주세요.

	일 정	활 동	내 용
1회	10. 07.(토) 14:00~17:00	1인 미디어의 이해	매스미디어와 개인미디어 1인 크리에이터 이해
2회	10. 14.(토) 14:00~17:00	1인 미디어 방송콘텐츠 기획	1인 미디어 라이브 시스템 이해 1인 미디어 라이브 콘텐츠 실습
3회	10. 21.(토) 14:00~17:00	콘텐츠 기획 및 리허설	라이브 방송 팀 구성 및 시나리오 축제 라이브 방송 리허설
4회	10. 28.(토) 13:00~16:00	축제 라이브방송	축제 라이브방송 및 영상촬영 진행
5회	11. 04.(토) 14:00~16:00	편집이해 및 평가회의	축제 라이브방송 영상편집 요약본 평가회의 및 설문작성

※ 상기 일정은 진행 사항에 따라 일정 및 프로그램 변경이 있을 수 있습니다.

※ 축제 라이브 방송 활동은 봉사 시간이 지급됩니다. 5회기 모두 참여 후 지급 됨(e청소년 가입 필수)

※ 문의 : 031-328-9888

프로그램 중 발생될 수 있는 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위에 따를 것을 동의하며, 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의합니다.

위와 같이 ‘꿈틀꿈틀’ 참가를 신청합니다.

2023년    월    일

참가자            (서명)

* sgyouth@yiyf.or.kr 로 e메일 선착순 접수(메일제목 : 꿈틀꿈틀 김신갈 신청서)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 출석 관리

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목

○ 개인정보 : 성명, 연락처, 생년월일, 학교, 학년(반, 보호자 성명, 주소 등)

○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련

○ 홍보ㆍ안내, 출석관리 등을 위한 SMS(문자) 서비스 관련

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 개인정보제공□이용자(용인시청소년미래재단, 신갈청소년문화의집)

○ 개인정보 3자 제공내역(고객만족도 전문 조사기관)

보유ㆍ이용기간

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민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

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제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2023년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하