열아홉 길 위의 꿈 신청 안내

고등학교 2~3학년을 대상으로 ‘인문학’을 주제로 한 여행을 통해서, 부담 없이 인문학을 배우고

지친 몸과 마음을 재충전하여, 앞으로의 일에 대해 생각해볼 수 있는 기회를 부여하고자 함.

1. 모집 개요

○ 신청기간 연장 (변경) : 2019. 11. 15.(금) ~ 11. 29.(금) 09:00 - (15일간)

○ 운영일정 : 1박2일 여행 외 고등학교 3학년은 2회 / 고등학교 2학년은 1회 운영

1~2회기 1박2일 여행(춘천)	3회기 소감발표회(수련관) 3학년	4회기 활동정리(수련관)
11.30.(토) 9:00 ~ 12.01.(일) 17:00 춘천으로 떠나는 1박2일 인문학 여행	12.07.(토) 14:00~18:00 소감발표 짧은 글귀, 시, 소감문, 사진 등 선정 ※ 고2 참가자는 사전제출로 대체	운영일자 미정(협의 후 결정) 활동 마무리, 책자 배포 등

○ 장    소 : 용인시청소년수련관, 춘천시 여행지

○ 대    상 : 관내 17~18세(고등학교 2~3학년) 청소년(개인 또는 소모임)

○ 인    원 : 40명

○ 참 가 비 : 없음(무료)

○ 주요내용

구 분	설 명	구 분	설 명
김유정문학촌	소설 속 작품세계를 담은 마을	김유정역 구역사	감성이 살아있는 역
소양강스카이워크	172m 호수조망시설	이상원미술관	3,000여점의 미술작품
해피초원목장	탁 트인 자연 속의 목장	애니메이션 박물관	시와 애니메이션의 만남
로하스(숙소)	게스트하우스	식 사	닭갈비, 바비큐 등

※ 여행지 및 음식은 날씨 상황, 참가자의 의견변영 등의 이유로 변경될 수 있음.

2. 신청 방법 및 참가자 선정

○ 신청 방법 : 용인시청소년수련관 홈페이지에서 신청서를 다운받아 작성 후 제출

○ 메일 주소 : lchuckle@nate.com (엘씨에이치유씨케이엘이)

※ 각각의 참가 신청서가 정상적으로 수신되었을 경우 동반 접수 인정.

※ 메일 제목은 신청자 성명으로 발송   (예시) OOO 열아홉길위의꿈 신청서 발송

○ 선정 기준 : 선착순 선정, 4회기 모두 참여 할 의사가 있는 개인 또는 소모임

○ 선정 결과 : 2019. 11. 29.(금) 또는 모집 완료시 개별통보 예정.

○ 기     타 : 선정된 참가자는 별도 안내에 따라 건강상태확인서 제출

※ 금지사항 : 청소년의 음주, 흡연, 과한 친근감의 표시(스킨십), 단독행동, 숙소 이탈 등

3. 기타 문의  용인시청소년수련관 청소년활동팀 손재용(031-328-9824)

4. 춘천여행지 사진자료

<열아홉, 길 위의 꿈>  참가신청서

이름(성별)	성명작성 (남 / 여)			학교/학년		OO고등학교 2 / 3학년
연 락 처				보호자 연락처
사전 설문조사 (해당 문항에 √체크 하시고 건강상태 기입)	평소 여행에 대하여 얼마나 관심이 있었습니까? ① 매우 관심 ② 관심 있음 ③ 보통 ➃ 관심 없음 ➄ 매우 관심 없음
	평소 ‘인문학’이나 ‘글을 쓰는 활동’에 대하여 관심이 있었습니까? ① 매우 관심 ② 관심 있음 ③ 보통 ➃ 관심 없음 ➄ 매우 관심 없음
	3. 본 프로그램을 신청하게 된 가장 큰 동기는 무엇입니까? ① (여행) 인문학이 궁금해서 ② ‘작가’라는 직업이나 진로에 관심이 있어서 ③ 자연과 함께 할 수 있는 휴식(여행)이 필요해서 ➃ 주변(친구)의 권유로 ➄ 재미있을 것 같아서 ➅ 기타 ( )
	4. 참가자의 건강상태는 어떠합니까? (양호, 멀미, 잦은 소화불량, 알레르기 등)
활동 일정 및 참여여부 (불참 시 √체크 삭제)	활동 일정		내 용					참여 여부
	○ 1회기 : 11. 30.(토) 종일 09:00 ~ 22:00		인문학 여행 1일차 (숙박) - 여행 : 김유정문학마을 (인문학 교육), 김유정역 구역사 소양강 스카이워크 또는 이상원미술관 - 숙박 : 로하스게스트하우스					∨
	○ 2회기 : 12. 01.(토) 종일 07:00 ~ 17:00		인문학 여행 2일차 (고등학교 3학년) - 여행 : 해피초원목장, 애니메이션박물관(인문학 특강)					∨
	○ 3회기 : 12. 07.(토) 오후 14:00 ~ 18:00		(수련관) 소감 발표, 글 및 사진 선정					∨
	○ 4회기 : 미정 (참가자 협의 후 결정)		(수련관) 활동 마무리(문집 배포 등)					∨
	※ 직원 및 자원봉사자 성범죄 및 아동학대 전력조회 결과 : (이상 없음) ※ 운영 지도자는 현장체험학습안전과정 이수 직원 2명 (남직원 1명, 여직원 1명), 대학생 자원봉사자 4명(남성 2명, 여성 2명)으로 구성. 숙소관리는 동성지도자로만 운영. ※ 운영시간에 따라 숙식 및 간식 제공. 운영 일정은 진행상황에 따라 변동 될 수 있음.
1. 청소년수련관의 청소년활동배상책임보험 가입, 보험 처리 절차에 따를 것을 동의합니다. 2. 프로그램에서 촬영 된 사진 및 영상물, 소감문 등이 홍보의 목적으로 사용되는 것을 동의합니다. 3. 참가자의 건강상태 기입 내용을 확인하였으며, 미기재에 대한 책임을 지는 것에 동의합니다. 4. 참가신청은 온라인신청이라는 특성 상 동의란 체크 및 서명 란 성명작성으로 대체할 수 있으며 이에 동의합니다. 위 내용을 읽고 동의합니다. 보호자 : 성명 작성
본 프로그램 참여함에 있어, 청소년으로서의 품위를 지키고 지도자의 정당한 지시에 따르며, 적극적으로 참여할 것을 약속드립니다. ※ 금지사항 : 음주, 흡연, 과한 친근감 표시(스킨십), 숙소 이탈, 단독행동 등
신청인(참가자) :		성명 작성			보호자 :		성명 작성
(확인서명은 성명작성으로 대체되며 신청일자는 전자메일 제출일자로 함)

【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

□ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년활동 프로그램에 참여자 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	가입 신청 이후 ~ 2021. 12. 31 ※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 2년이며, 재 동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.
수집하려는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처, 보호자 연락처
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	∨ □ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용

고유식별정보의 수집‧이용 목적	용인시청소년수련관 청소년활동 프로그램 참여
고유식별정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하려는 고유식별정보 항목	사진
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 선발에서 제외될 수 있습니다.

고유식별정보 수집‧이용에 동의하십니까?	∨ □ 동의함	□ 동의하지 않음

용인시청소년수련관 청소년프로그램 활동에 필요한 귀하의 소중한 정보는

「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여 프로그램의 원활한 운영의 목적으로만

활용될 것을 약속드립니다.

참가자 본인 및 보호자(법정대리인)는 용인시청소년수련관에서 운영하는 청소년프로그램 활동을 위해

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

(확인서명은 성명작성으로 대체되며 신청일자는 전자메일 제출일자로 함)

2019년     월     일

본인성명 :  성 명 작 성

보호자(법정대리인) 성명 :  성 명 작 성

용인시청소년수련관 관장 귀하

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 : 성명 작성

2. 성별 : 남 / 여

3. 청소년수련활동

신고번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
제2019-22호	용인시청소년수련관	2019 열아홉, 길 위의 꿈 1박2일 인문학 여행

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항
(심한) 멀미, 음식물(땅콩 등) 알레르기 당뇨병 등 기입 또는 ‘특이사항 없음’	필요시 기입

년       월       일

보호자      성명 작성    서명 또는 (인)

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]