	초등역사기행단 ‘역사 즐겨찾기’ 참가신청서

이 름

성 별

□ 남     □ 여

연락처

학교/학년

학교

학년

보호자

성 명

관 계

연락처

건강상

특이사항

*특이사항이 없을 시, “이상없음”을 필히 기재하여 주세요!

(재)용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집 초등역사기행단 ‘역사 즐겨찾기’ 프로그램의

개인 신상 정보 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

☐   동의                        ☐  동의하지 않음

※ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

이 경우 활동 지원에 대한 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다.

※ 위 작성사항은 향후 프로그램 개설 및 운영에 사용되며, 프로그램 활동 중 촬영된 사진은

문화의집 내 자료로 사용될 수 있음을 알려드립니다.

항 목	수집목적	활용범위
- 활동 참여 사진	홈페이지, SNS홍보, 참가자 관리	- 프로그램 및 기관 홍보 - 확인 증빙

2024년       월       일

신청자 성명:                 (서명)

개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 출석 관리

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목

○ 개인정보 : 성명, 연락처, 생년월일, 학교, 학년(반, 보호자 성명, 주소 등)

○ 시설안전 및 화재예방을 위한 영상정보처리기(CCTV) 운영 관련

○ 홍보ㆍ안내, 출석관리 등을 위한 SMS(문자) 서비스 관련

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 개인정보제공□이용자(용인시청소년미래재단, 신갈청소년문화의집)

○ 개인정보 3자 제공내역(고객만족도 전문 조사기관)

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의일부터 회원탈퇴 및 목적 소멸시까지

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2024년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하