붙임 2) 청소년동아리 신청서

2023년도 청소년동아리 지원 신청서
동아리명				연임여부		신규동아리 □ 연임동아리 □
활동분야	□ 댄스 □ 노래 □ 밴드 □ 보드게임 □ 전래놀이 □ 연극 □ 독서 □ 과학 □ 진로 □ 영상, 영화 □ 여행 □ 봉사 □ 체육 □ 만화 □ 기타( )
동아리 대표	대표성명		담당교사 *학교 동아리일 경우 기재		성명
	연락처				연락처
	e-mail		구성인원		총 명 (남 : 명 / 여 : 명)
동아리 소개 (지원 동기 및 포부)
동아리 활동 경력 및 자치활동 경력
위와 같이 용인시청소년미래재단 유림청소년문화의집 청소년동아리에 지원합니다. 2023년 월 일 신청인 (서명, 온라인접수시생략가능) 유림청소년문화의집 센터장 귀하
붙임 : 1. 동아리 연간 활동계획서 1부 2. 동아리회원명단 1부 3. 동아리활동 보호자동의서 회원별 각 1부

* 내용이 많을 시, 별지작성

붙임 2) 청소년동아리 신청서

동아리 연간 활동계획서
동아리명			분 야
활동목표
연간 활동계획	월별	자체활동 계획
	2월	◦ ◦
	3월	◦ ◦
	4월	◦ ◦
	5월	◦ ◦
	6월	◦ ◦
	7월	◦ ◦
	8월	◦ ◦
	9월	◦ ◦
	10월	◦ ◦
	11월	◦ ◦
	12월	◦ ◦
★유림 동아리 연간 소속 활동★ - 월 1회 청소년동아리 자치활동 필수 참여 - 연합 발대식 및 자치기구 연합 워크숍 필수 참여 - 유림청소년문화의집 동아리발표회 및 축제 부스운영 등 필수 참가 - 재능기부 활동 / 전문교육 / 대외활동 / 청소년어울림마당 등 수시 동아리 활동 참여 - 청소년동아리 상,하반기 정기모임 / 대표자 수시 정기모임 필수 참여

붙임 2) 청소년동아리 신청서

동아리회원명단

동아리명
대표자					주소
전화번호					이메일
동아리인원		총 명 (남 : 명 / 여 : 명)
구분	이 름		학교/학년 (23년도 기준)	성별		본인 연락처		부모님 연락처	비고
1				남 / 여					대표
2				남 / 여					부대표
3				남 / 여
4				남 / 여
5				남 / 여
6				남 / 여
7				남 / 여
8				남 / 여
9				남 / 여
10				남 / 여
11				남 / 여
12				남 / 여
13				남 / 여
14				남 / 여
15				남 / 여

붙임 2) 청소년동아리 신청서

※ 동아리 팀원 모두 작성

동아리 활동 보호자 동의서

유림청소년문화의집에 소속되어 활동기간이 종료될 때까지 그에 따르는 규칙을 준수하고 자발적이고 창의적인 청소년 문화 형성에 기여 할 것을 약속합니다.

1. 활동기간 : 2023년 2월 ~ 12월

2. 활동내용 : 발대식 및 워크숍, 자치활동, 정기모임, 동아리발표회, 공연 활동, 봉사 활동,

전문교육, 평가회의, 교류활동 등

3. 동아리 활동 필독 사항

가. 청소년동아리는 유림청소년문화의집 청소년동아리 운영규칙을 준수하여야 합니다.

나. 유림청소년문화의집 소속 동아리로서 활동에 적극 참여하여야 합니다.

다. 외부 공연 및 대회 참여 시 문화의집 소속 동아리로 활동하여야 합니다.

라. 청소년동아리 운영 규정을 준수하지 않을 시 그 정도에 따라 활동제한 또는 동아리        자격을 상실할 수 있습니다.

2023년   월   일

동아리 청소년            (인)

보호자            (인)

유림청소년문화의집 센터장 귀하

붙임 2) 청소년동아리 신청서

※ 동아리 팀원 모두 작성

개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서 (청소년 활동)

유림청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」에 의거, 본인 동의를 얻어야 함으로 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 보호자의 성명 및 연락처, 생년월일, 학교, 학년, 사진	청소년 활동 프로그램 참가자 관리	2년

※ 위 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	위급 상황 및 안전한 청소년 활동 운영	2년

※ 위와 같이 민감 정보를 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스

제공이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우 [법정대리인 작성]

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 현장체험학습에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			미동의

2023년    월    일

본인         성명             (인)

법정대리인   성명             (인)

유림청소년문화의집 센터장 귀하