이름(한글)				주민번호	*13자리 기입 보험가입 시 필요
주소
연락처	본인			이메일
	보호자			단체복 사이즈	S / M / L / XL / 2XL 후드집업 예정
특이사항	※ 기초생활수급, 한부모가정, 다문화가정, 장애인, 북한이탈주민, 법적차상위, 시설보호 청소년 등 특이사항 기재(해당 증빙서류 제출)
건강정보	건강상태		상/중/하	특수알레르기	유 ( ) / 무
				주요병력	신체, 정신적 질병 모두 포함
				복용중인 약물
				기타 특이사항
참가동기
자기소개
꿈드림에 참여하면서 느낀점
위 청소년은 청소년지원센터 꿈드림 ⌜2025 우리들의 성장여행⌟ 에 참여하는 것을 동의하며 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여는 가입보험 처리절차 및 범위에 따를 것이며, 청소년지원센터 꿈드림에 어떤 이의도 제기하지 않을 것을 동의합니다. 또한 꿈드림 프로그램을 신청함에 있어 개인정보 제공에 동의합니다. 프로그램을 운영함에 있어 개인정보(성명, 생년월일, 연락처 등)가 제공될 수 있고, 활동사진 활용에도 동의합니다. 위 개인정보 제공에 대하여 거절할 수 있으나, 거절하는 경우 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다. 또한, 천재지변으로 인한 추가체류가 발생할 경우에 대한 비용은 지원되지 않으므로 사후 개별정산될 수 있으며, 이에 대하여 동의합니다. 또한 프로그램에 선정된 이후 취소할 수 없음에 동의합니다. 위와 같이 청소년지원센터 꿈드림 ⌜2025 꿈드림 성장여행 캠프⌟ 프로그램을 신청합니다. 2025년 월 일 신청인 성명 : (인) 보호자 성명 : (인)

학교 밖 청소년 개인정보 제공 동의서 (청소년)

「학교 밖 청소년 지원에 관한 법률」 및 「개인정보 보호법」에 따라 청소년에게 도움을 드리고자, 아래와 같이 개인정보 수집‧이용‧제공 동의를 받고자 합니다.

□ 개인정보 수집․이용

수집·이용 목적			수집범위					보유·이용기간 및 파기
□학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공 및 여행자보험 가입			□필수정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처					□보유·이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 파기
◦ 본인은 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ◦ 본인은 개인정보의 수집·이용목적, 개인정보의 항목, 보유·이용기간 및 파기 방법, 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 시 혜택에 대해 안내받았으며, 이를 충분히 이해하고 위의 내용에 동의합니다.
< 필수 정보 >
성명				주민등록번호					연락처
주소									이메일
< 부가 정보 > 선택 사항으로 개인정보 수집·처리 제공에 동의하는 사항만 기재
성별		남, 여			보호자 연락처
( 동의 □ 미동의 □ ) 2025년 월 일 본인 성명 (서명 또는 인) / 법정대리인 성명 (서명 또는 인)

□ 개인정보의 제3자 제공

제공받는자	이용 목적	정보범위	보유·이용기간 및 파기
□보험회사 □여행사	□학교 밖 청소년 지원 프로그램 제공 및 보험가입·심사	□필수정보 : 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 □부가정보 : 성별, 보호자 연락처	□보유·이용기간 : 5년 □보유기간이 종료되거나, 본인 등 정보제공 동의주체가 파기를 요청하는 경우에는 「개인정보 보호법」에 따라 파기
◦ 본인은 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. ◦ 본인은 개인정보 처리에 관하여 안내를 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다.
( 동의 □ 미동의 □ ) 2025년 월 일 위 본인 성명 (서명 또는 인)