신갈청소년문화의집 멘토-멘티 코칭 프로그램 지원서

멘토팀(동아리) 이름

멘토링 분야

ex)외국어, 댄스, 수학, 과학 등

대표 멘토 성명

* 인원이 많을 경우

별지 사용

생년월일

학교 / 학년

* 소속이 있을 경우만

e청소년아이디

* 청소년종합정보시스템 e청소년사이트 아이디

멘토 연락처

부모님 연락처

우선선발내용

□ 구성원 중 다문화청소년 포함     □ 해당사항 없음

멘토링 활동 계획 요약서

활동명	* 칸 추가 및 변경 가능
멘토링 활동일자	2021년 월 일 00:00 ~ 00:00 시
멘토링 활동방법	□대면 □비대면 (중복선택 가능)
멘티연령 및 멘티모집인원	· 연령 : · 모집인원 :
활동내용	· ·
활동 후 기대효과	· ·
지원 요구사항 및 기타요청	· ·

위와 같이 2021년도 신갈청소년문화의집 멘토-멘티 코칭 프로그램 멘토로 지원하며

개인 신상 정보 수집 및 활용에 동의하는 것에 동의합니다.

2021년    월    일

신청자               (인)

신갈청소년문화의집 센터장 귀하

신갈청소년문화의집 멘토-멘티 코칭 프로그램

멘토 추가 명단

2. 멘토 성명		생년월일
학교 / 학년		e청소년아이디
멘토 연락처		부모님 연락처
(재)용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집 멘토-멘티 코칭 프로그램 멘토로 지원하며 개인 신상 정보 수집 및 활용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음

3. 멘토 성명		생년월일
학교 / 학년		e청소년아이디
멘토 연락처		부모님 연락처
(재)용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집 멘토-멘티 코칭 프로그램 멘토로 지원하며 개인 신상 정보 수집 및 활용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음

4. 멘토 성명		생년월일
학교 / 학년		e청소년아이디
멘토 연락처		부모님 연락처
(재)용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집 멘토-멘티 코칭 프로그램 멘토로 지원하며 개인 신상 정보 수집 및 활용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음

※ 본 양식은 활동에 필요한 보험가입, 위급시 보호자와의 연락을 목적으로 전화번호 등

개인정보를 취합하며, 사업종료 후 개인정보보호법에 의거 폐기처리 합니다.

※ 동의 거부권리 안내 : 신청인은 본 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며,

이 경우 활동 지원에 대한 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다.

※ 위 작성사항은 향후 프로그램 개설 및 운영에 사용되며, 프로그램 활동 중 촬영된 사진은

문화의집 내 자료로 사용될 수 있음을 알려드립니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용 외에 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의

이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리 책임자를 통해 열람, 정정, 삭제 요구 할 수 있습니다.

신갈청소년문화의집 멘토-멘티 코칭 프로그램 계획서
활동일시	2021. . . 00:00~00:00	장소
준비물
활동단계	활동 내용		활동소요시간
도입	⦁활동 전 안전교육 및 주의사항 안내(필수진행)
전개	⦁ ⦁ ⦁ ⦁
마무리	⦁활동 사후 설문지 진행(필수진행)