경기도 학교 밖 청소년 맞춤형 서비스 지원

「꿈울림카드」 발급 신청서

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접수번호

접수일자

카드번호

신청자

성명

성별

생년월일

연락처

이메일

상기 본인은 위와 같이 「꿈울림 카드」 발급을 신청합니다.

20  년     월     일

신청인 성명             (서명 또는 인)

*만 14세 미만의 경우 보호자 성명             (서명 또는 인)

【개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서】

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4. 수집하는 개인정보의 항목 : 청소년의 이름, 성별, 생년월일, 연락처, 이메일, 카드 사용 내역

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가. 경기도, 경기도학교밖청소년지원센터, 용인시학교밖청소년지원센터 : 사례 종결시까지, 기한 경과 후 개인정보 파기

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위 개인정보 수집에 동의합니다 □    위 개인정보 제3자 제공에 동의합니다 □

20  년     월     일

동의자 성명             (서명 또는 인)

*만 14세 미만의 경우 보호자 성명             (서명 또는 인)

용인시학교밖청소년지원센터장 귀하