< 지도 속 역사이야기 ‘100+1 그날의 함성’> 참가신청서

이름				학교 / 학년
연락처				보호자 연락처
사전 설문조사 (해당 문항에 √체크 하시고 건강상태 기입)	평소 우리나라와 우리지역의 역사 대하여 얼마나 관심이 있었습니까? ① 매우 관심 ② 관심 있음 ③ 보통 ➃ 관심 없음 ➄ 매우 관심 없음
	2. 영상제작 및 커뮤니티 활동(SNS, 페이스북 등)을 해본 경험이 있습니까? ① 경험이 있으며, 활동에 자신감이 있다. ② 경험이 있으며, 배우면서 하면 된다. ③ 경험이 있으며 보고 따라할 수 있다. ➃ 경험이 없으나, 보고 따라 할 수 있다. ➄ 경험이 없으며 따라 하기 힘들다.
	3. 비대면 및 온라인으로 진행되는 본 프로그램에 적극적으로 참여 하겠습니까? ① 절대적으로 참여 ② 부득이한 경우를 제외하고 필참 ③ 참여하도록 노력 ➃ 가능하면 참여 ➄ 일정이 없을 때만 참여
	4. 온라인 활동 및 대면을 최소화하는 3인 가족 기준 가족단위 탐방에 어려움이 있으십니까? (자녀의 휴대폰 없음, 가족단위 탐방이 어려움 등)
활동 일정 및 참여여부 (불참 시 √체크 삭제)	활동 일정		내용					참여여부
	○ 1회기 : 8. 22.(토)		오리엔테이션, 안전교육, 미디어 교육					∨
	○ 2회기 : 8. 29.(토)		관내 현충시설 3개소 탐방					∨
	○ 3회기 : 9. 12.(토)		미디어 영상제작 실습, 자료관리 교육					∨
	○ 4회기 : 9. 19.(토)		천안시 현충시설 4개소 탐방					∨
	○ 5회기 : 9. 26.(토)		경기도 광주시 현충시설 3개소 탐방					∨
	○ 6회기 : 10. 17.(토)		홍성군 현충시설 3개소 탐방					∨
	○ 7회기 : 10. 24.(토)		미디어 영상제작					∨
	○ 8회기 : 11. 07.(토)		영상제작 게시 및 홍보, 온라인 평가					∨
	※ 유의사항 • 활동 내용에 따라 간식, 간단한 식사 등이 드라이브 스루 형식으로 지급됩니다. • 가족단위 탐방에 따른 마스크, 구급약품함, 유류비 지원 등이 이루어질 예정입니다. • 보험가입은 청소년활동책임배상보험과 여행자보험을 동시에 가입할 예정이며, 3인 가족 기준으로 부모와 참가자가 보험의 대상이며, 참가자의 형제가 동참하였을 경우 보험 적용을 받을 수 없습니다. • (교육)일정은 기관 사정 등에 따라 변경될 수 있으며, 필요시 사전에 공지할 예정입니다. • 지정일자에 탐방을 진행하지 않았을 경우 보험적용을 받지 못하는 점 양해 부탁드립니다. • 여행자 보험 가입의 사유로 선발 후 주민번호 전체를 수집예정입니다.
1. 청소년활동배상책임보험 및 여행자보험 가입, 보험 처리 절차에 따를 것을 동의합니다. 2. 사진 및 영상물이 홍보 및 기관 평가 등의 목적으로 사용되는 것을 동의합니다. 3. 가족단위 탐방에 있어서 코로나19 감염예방 지침을 철저하게 따를 것을 동의합니다. 4. 참가신청은 온라인신청이라는 특성 상 동의란 체크 및 서명 란 성명작성으로 대체할 수 있으며 이에 동의합니다. 위 내용을 읽고 동의합니다. 보호자 : 성명 작성
<지도 속 역사이야기> 프로그램에 적극적으로 참여할 것을 약속하며 위와 같이 프로그램 참가를 신청합니다.
신청인(참가자) :		성명 작성			보호자 :		성명 작성
(확인서명은 성명작성으로 대체되며 신청일자는 전자메일 제출일자로 함)
(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서

용인시청소년수련관에서는 청소년활동 프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위한  다음과 같이 개인정보 수집・이용 및 제공동의서를 받고 있습니다. 내용을 잘 읽으신 후 동의여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 대한 거부할 권리가 있습니다.

※ 동의를 거부할 경우 프로그램 선발 및 운영(건강상태 확인, 비상연락 등)에 제약이 있을 수 있습니다.

□ 개인정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 보호자 성명 및 전화번호	참가자 선발 및 관리	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

□ 민감정보 및 고유식별정보 수집‧이용 내역

항목	수집목적	보유기간
건강상태, 생년월일(필요시 주민등록번호), 사진 등	참가자 관리, 보험가입 등	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

□ 정보주체가 14세 미만의 아동일 경우 - 법정대리인 작성

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까?	동의함	∨	동의하지 않음

참가자 본인 및 보호자(법정대리인)은 용인시청소년수련관 청소년프로그램의 원활한 운영(참가자 선발 및 관리 등)을 위해 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2020년    월    일

참가자(본인)   성명   홍  길  동  (서명 또는 인)

법정 대리인   성명   보  호  자  (서명 또는 인)

(재)용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관 관장 귀하

※ 본 동의서를 온라인으로 받을 경우, 확인서명은 성명기입으로 대체되며 신청일자는 수신일자로 함.