○ 제출서류 및 공지사항  ※ 해당 페이지도 포함하여 제출 바랍니다.

1. 지원 신청서

구분	평가 내용
자기소개	자기소개의 전달력
지원동기	지원동기의 호소력 및 활동포부의 진정성
활동계획	계획의 구체성 및 실천가능성

2. 개인정보 수집·활용 동의서

3. 청소년운영위원회 활동 보호자 동의서

4. 영상촬영파일

구분	질문 내용	비고
공통 질문	자기소개, 지원동기, 활동계획
선택 질문 (2개 이상 선택가능/ 비고란에 Ｖ 표시)	본인이 생각하는 청소년운영위원회란? (역할, 의미, 활동내용 등)
	본인의 장점 혹은 청소년운영위원회에서 자신은 어떤 역할을 할 수 있나요?
	청소년운영위원회 활동을 통해 얻고 싶은 내용은?
	청소년운영위원회 활동과 학업(학원)이 겹쳤을 때 본인의 갈등 해결 방법은?
	기타하고 싶은 이야기

※ 공통/선택 질문을 포함한 영상 1개의 파일을 제출하되, 5분 이내로 촬영바랍니다. (정해진 형식 없음)

※ 촬영 후 singal5605@naver.com 메일 전송 → “담당 선생님에게 전화 제출확인” 바랍니다.

청소년운영위원회 담당자 최주연 ☎) 031-328-9888

청소년자원봉사단 담당자 최정희 ☎) 031-328-9889

청소년동아리 담당자 강경숙 ☎) 031-328-9887

신갈청소년문화의집 청소년운영위원회 지원 신청서
참가자 정보	지원자 성명		생년월일	. . .
	지원자 연락처		보호자 연락처
	주 소
	소속 학교/학년 (2020년기준)		소속 학교/학년 (2021년기준)	* 소속이 있을 경우 적어주세요
지원동기
내가 생각하는 청소년 운영위원회란?
청소년 운영위원회로써 이것만은 꼭! 해 보고 싶다 (자신의 활동계획)
위와 같이 2021년도 신갈청소년문화의집 청소년운영위원회에 지원합니다. 2021년 월 일 신청자 (인) 신갈청소년문화의집 센터장 귀하

【 개인정보 수집‧활용 동의서 】

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 활동키트, 서비스정보 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의 하십니까 ?       □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된     개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,     정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2021년     월    일

성    명 :            (인)

신갈청소년문화의집 센터장 귀하

【 청소년운영위원회 보호자 동의서 】

자치기구명	이름	보호자 서명	보호자 연락처
청소년운영위원회

위 청소년은 신갈청소년문화의집에 소속되어 활동 기간이 종료될 때까지

그에 따르는 회칙을 준수하고 자발적이고 창의적인 청소년 문화 형성에

기여할 것을 약속합니다.

- 다 음 -

청소년운영위원회 위원은 한달에 한번 정기회의에 필히 참석해야 한다.

청소년운영위원회 회칙 제9조(해촉)에 따라 3회 이상 불참한 자는 모든 자격이 상실된다.

흡연, 음주, 폭행, 금전거래 등 비합리적인 행동을 보였을 경우 강제탈퇴 할 수 있다.

위와 같은 사항을 준수할 것이며

이를 어겼을 경우에는 어떠한 손해와 불이익도 감수할 것을 동의합니다.

2021년     월    일

참여 청소년             (인)

보호자             (인)

신갈청소년문화의집 센터장 귀하