붙임1) 참가신청서

‘함께가요 가족테마여행’참가신청서
가 족 대 표					연 락 처
No.	가족관계	참가자명	생년월일	학교/학년	건강상 특이 사항 *특이 사항이 없을 시 “이상없음”을 필히 명시해주세요		비고
1	신청자 본인
2
3
4
5
주소
(재)용인시청소년미래재단 유림청소년문화의집 “함께가요 가족테마여행” 프로그램에 참여 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위를 따를 것이며, 개인 신상 정보 수집 및 활용, 사진촬영 및 활용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음 ※ 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 활동 지원에 대한 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다. ※ 위 작성사항은 향후 프로그램 개설 및 운영에 사용되며, 프로그램 활동 중 촬영된 사진은 문화의집 내 자료로 사용될 수 있음을 알려드립니다. 2024년 월 일 신청자 성명: (서명)

붙임2) 개인정보동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

유림청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 관리, 보험가입, 프로그램 홍보

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목

○ 개인정보 : 참가자 성명 및 생년월일, 연락처, 핸드폰번호, 성별, 주소

○ 등록정보 : 신청 프로그램

○ 영상정보 : 영상정보처리기(CCTV)영상자료, 활동사진·영상 자료

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 홈페이지 및 SNS 이용자

○ 개인정보 3자 제공 목적 : 활동홍보 / 제공 항목 : 사진, 영상

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의 일부터 2년

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공(식단 선택 등)	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2024년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하