붙임1) 참가신청서

들썩들썩 문화 속으로~ 1회차 참가신청서

참가자

정보

청소년

성 명

성 별

□남    □여

소속(학교/학년)

핸드폰번호

보호자

성 명

핸드폰번호

주 소

건강 및 유의사항

특이사항 없을 시 ‘이상없음’으로 반드시 작성해야 함.

참가비

1인 기준 25,000원 (참가 확정된 청소년에 한하여 결제방법 문자 안내)

주의

사항

1. 관내(용인시) 거주하는 11세~14세 청소년만 참여 가능

※ 요청 시 주민등록등본 제출해야 함

2. 영 케어러 청소년 우선 선발

3. 접수일시 : 2023.4.13.(목) 10:00부터 기관 이메일(sgyouth@yiyf.or.kr) 선착순 접수

※ 기관 이메일 수신 시간 기준, 10:00이전 수신 메일 취소 처리됨(09:59 수신 메일은 취소)

6. 환불안내

- 프로그램 활동 당일을 포함하여 3일 전 12:00까지 100% 환불 가능

- 전염성 질병, 코로나19 감염 시 (병원 진료확인서 제출) 1일 전까지 환불

- 활동 당일 환불 불가

Ⅰ. 다음은 들썩들썩 문화 속으로~ 활동을 위한 사전질문입니다. 해당 의견에 V표시 해주세요.

항목	매우 그렇다	그런 편이다	보통 이다	그렇지 않다	매우 그렇지않다
1. 나는 평상시 문화·예술체험에(전시, 공연, 체험) 대해 관심을 가지고 알아본다.	⑤	④	③	②	①
2. 나는 문화·예술체험(전시, 공연, 체험) 활동을 좋아한다.	⑤	④	③	②	①
3. 나는 문화·예술체험(전시, 공연, 체험) 활동에 자주 참여한다.	⑤	④	③	②	①

Ⅱ. 들썩들썩 문화 속으로~ 활동에 기대하는 점이나 기타 의견을 자유롭게 작성해주세요.

위 내용을 확인하였으며,

2023년 들썩들썩 문화 속으로~ 1회차 프로그램에 신청합니다.

2023년   월   일     참가자            (서명)

보호자            (서명)

재단법인용인시청소년미래재단 신갈청소년문화의집

붙임2) 개인정보 수집·이용·제공 동의서

개인정보 수집·이용·제공 동의서

신갈청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 신갈청소년문화의집에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

○ 참가자 모집 여부 판단 및 관리, 참가자 관리, 보험가입, 프로그램 홍보

○ 분쟁해결, 민원처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목

○ 개인정보 : 성명, 연락처, 학교, 보호자 성명, 보호자 연락처, 주소

○ 등록정보 : 신청 프로그램

○ 영상정보 : 영상정보처리기(CCTV)영상자료, 활동사진·영상 자료

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 홈페이지 및 SNS 이용자

○ 개인정보 3자 제공 목적 : 활동홍보 / 제공 항목 : 사진, 영상

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의 일부터 2년

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공(식단 선택 등)	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공

동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2023년    월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하