1~4단계 과학지식나눔 중 가장 유익하고, 재미있었던 프로그램을 선택해주세요(      )

1)해밀 코로나 바이러스이해                  2)ITEC 새싹영어경제교실

3)에코티 사라지는 색모래                  4)해밀 간이소화기 만들기

같이의 가치  활동 참여 소감문

이 름		학교 / 학년

※ 참여 소감문, 활동사진을 정성껏 보내주신 참가자는 지식종합키트2 참가우선권 드립니다.

【 개인정보 수집‧이용 동의서 】

□ 개인정보 수집 및 이용

개인정보의 수집‧이용 목적	청소년활동 프로그램 참여자 관리
개인정보의 보유 및 이용기간	가입 신청 이후 ~ 2021. 12. 31 ※ 개인정보의 보유 및 이용기간은 2년이며, 재 동의 절차를 통해 보유기간을 연장할 수 있습니다.
수집하려는 개인정보 항목	성명, 생년월일, 연락처
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 일부활동이 제한될 수 있습니다.

개인정보 수집‧이용에 동의하십니까     □ 동의함     □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용

고유식별정보의 수집‧이용 목적	수지청소년문화의집 청소년활동 프로그램 참여
고유식별정보의 보유 및 이용기간	5년
수집하려는 고유식별정보 항목	사진
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 위 정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 면접에서 제외될 수 있음을 알려드립니다.

고유식별정보 수집‧이용에 동의하십니까     □ 동의함     □ 동의하지 않음

[수지청소년문화의집 청소년활동 프로그램 재능나눔봉사‘같이의가치’ 신청서에 작성해주신 귀하의 소중한 정보는 「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여  운영 및 활동 목적으로만 활용되며, 일체 다른 용도로는 사용되지 않음을 약속드립니다. 수지청소년문화의집에서는 「개인정보보호법」을 준수합니다.

본인은 수지청소년문화의집 청소년프로그램 활동을 위해 「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

2020년     월     일

본인성명 :          (인 또는 서명)

보호자(법정대리인) 성명 :             (인 또는 서명)

수지청소년문화의집 센터장 귀하

청소년재능나눔봉사 ‘같이의 가치‘ 참가 신청서

학생이름

청소년 연락처

학교명/학년

/

보호자 연락처(문자수신용)

키트배송주소

1. 프로그램 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위에

따를 것을 동의합니다.

2. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에

동의합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 보호자의 성명 및 연락처, 생년월일, 학교, 학년, 사진	청소년 활동 프로그램 참가자 관리	2년
개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	청소년활동 운영 및 보험가입	2년
위 고유식별정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 3자 제공 내역

항 목	제공목적	제공항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년
위 개인정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	위급 상황 및 안전한 청소년 활동 운영	2년
위 민감정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우[법정대리인 작성]

정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보, 개인정보 3자 제공, 민감 정보를 처리하는데 동의합니까? 위의 개인정보 제공에 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램 참여에 제한을 받을 수 있습니다.              □ 동의함     □ 동의하지 않음

위 내용을 읽고 확인하였습니다.   보호자(부/모) :           (서명)

위와 같이  「같이의 가치」 프로그램 참가를 신청합니다.

신청인(청소년)                  (인)

법정대리인(보호자)              (인)

2020년     월     일