※ 프로그램 신청은 2024.03.11. 14시부터입니다.

	청소년수련활동인증제 제0286B08F-09757호

2024년 『마음방역공방』 참가신청서

□ 신청자 인적사항

성 명	성명을 기입하세요	성 별	남 또는 여
나 이	한국나이세	생년월일	년 월 일
학 교	학교명을 기입하세요	학급/학년	0 학년 / 0 반
연락처	연락이 가능한 번호	메일주소	abc@naver.com
주 소	도로명주소로 기입해 주세요(동까지만 기재)
보호자성명	성명을 기입하세요	보호자연락처	010-0000-0000

□ 활동서약

상기 참가자 및 보호자는 ‘마음방역공방’에 지원함에 있어 다음의 사항에 대하여 동의한다. - 동의란에 □ 를 복사하여 붙여넣으시기 바랍니다. -
1. 모든 회기에 빠짐없이 참여한다.	□ 동 의
2. 참가자 간 상호 존중의 자세로 친밀·우호적인 관계 유지를 위해 노력한다.	□ 동 의
3. 활동 중 촬영된 사진 및 영상물은 재단 및 수련관 홍보에 사용될 수 있다.	□ 동 의
4. 활동 중 안전사고 발생 시 후속 처리는 수련관 안전관리 매뉴얼 및 수련관에서 가입된 보험처리 약관에 따른다.	□ 동 의

위 내용을 읽고 확인하였으며, 이와 같이 ‘마음방역공방’ 참가를 신청합니다.

2024	년		월		일

신청자 :	성명을 기입하세요

귀하

※ 본 동의서를 온라인으로 받을 경우, 확인서명은 성명기입으로 대체되며 신청일자는 수신일자로 함.

개인정보 수집·이용·제공 동의서

용인시청소년수련관 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 용인시청소년수련관에 개인정보를 수집ㆍ이용ㆍ제공하거나 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제33조(개인신용정보의 이용), 제34조(개인식별정보의 제공 이용)에 의거 본인 동의를 얻어야 함으로 아래와 같이 동의합니다.

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ제공 목적

○ 참가자모집 여부 판단 및 관리, 참가자 출석 관리, 프로그램 안내, 홍보

○ 분쟁 해결, 민원 처리, 법령상 의무이행 등

수집ㆍ이용ㆍ제공될 항목

○ 개인정보 : 성명, 연락처, 생년월일, 학교, 학년(반, 보호자 성명, 주소

보호자 연락처, 본인과의 관계 등)

○ 등록정보 : 신청 프로그램(필요시 카드 승인정보)

○ 영상정보 : 영상 정보처리기(CCTV) 영상 자료, 활동 사진자료

○ 기타 등록의 설정ㆍ유지ㆍ관리를 위한 상담 등에 생성된 정보 및 참가자가 제공한 정보

제공받는 자

○ 개인정보제공□이용자(용인시청소년미래재단, 용인시청소년수련관)

○ 개인정보 3자 제공내역(고객만족도 전문 조사기관)

보유ㆍ이용기간

○ 수집ㆍ이용 동의일부터 회원탈퇴 및 목적 소멸시까지

민감정보

○ 아래와 같이 민감정보를 처리합니다.

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	맞춤형 활동 제공(식단 선택 등)	목적 소멸시까지

▣ 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 사항

수집ㆍ이용ㆍ

제공 동의 여부

○ 위와 같이 본인의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공하는 것에 동의합니다.

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

개인정보 3자

제공 동의 여부

○ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

민감정보

제공 동의 여부

○ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

( 동의 □    동의하지 않음 □)

☞ 거부시 프로그램 등록 불가 및 중요사항이 전달되지 않을 수 있습니다.

본인은 본 동의서의 내용을 이해했으며, 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 관한 동의서 작성에 동의합니다.

2024년     월    일

신청 본인 성명:

(서명)

정보 주체가 만14세 미만의 아동 법적 대리인 동의

법정대리인

관계:

성명 :

(서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하

■ 청소년활동 진흥법 시행규칙 [별지 제6호서식]

건강상태 확인서(개인)

1. 참가자명 :

2. 성별 :

3. 청소년수련활동

인증번호	주최자(기관명)	청소년수련활동명
제0286B08F-09757호	용인시청소년미래재단 용인시청소년수련관	마음방역공방

4. 건강상태(질병, 장애, 특이체질 등)

증상	요청사항

2024년     월       일

보호자                         서명 또는 (인)

※ 온라인접수 시 서명 또는 날인 생략 가능합니다.