학교연계스쿨樂 프로그램 참여 신청서

학 교 명

신 청 자

(담당 교사)

성 명

연락처

손전화 :

Email :

신청 분야

(신청 활동 √체크)

신청 활동이

2개 이상일 경우

우선순위 기입

(1순위 :       )

(2순위 :       )

(3순위 :       )

※ 분야별 학교 수 또는 수업 시수 제한이 있을 수 있으니, 분산하여 신청 부탁드립니다.

□ 동아리 활동 지원

- 활동요일 및 시간 :

활동횟수 :

※ 기준 : 1회 2시간 강의 기준

- 활동인원 :

- 활동내용 :

- 활동장소 : □수지청소년문화의집 □학교

신청 활동명 (예시 참조)

예시 : 요가, 난타, 방송 댄스, 탁구 등

□ 인성 함양 활동 지원

- 활동요일 및 시간 :

활동횟수 :

※ 기준 : 1회 2시간 강의 기준

- 활동인원 :

- 활동내용 :

- 활동장소 : □수지청소년문화의집 □학교

신청 활동명 (예시 참조)

예시 : 리더십, 인성, 매너, 학교폭력 교육, 성인지감수성, 인권, 스마트폰 교육 등

□ 진로 탐색 활동 지원

- 활동요일 및 시간 :

활동횟수 :

※ 기준 : 1회 2시간 강의 기준

- 활동인원 :

- 활동내용 :

- 활동장소 : □수지청소년문화의집 □학교

신청 활동명 (예시 참조)

예시 : 전문 직업인 특강, 직업 체험

□ 기타 활동 지원

- 활동요일 및 시간 :

활동횟수 :

※ 기준 : 1회 2시간 강의 기준

- 활동인원 :

- 활동내용 :

- 활동장소 : □수지청소년문화의집 □학교

신청 활동명

※ 역량계발 또는 여가 문화프로그램

참가청소년명단	순번	이 름	학년 / 반	성 별	비 고 (특이사항)
	1		학년 반	□남 □여
	2		학년 반	□남 □여
	3		학년 반	□남 □여
	4		학년 반	□남 □여
	5		학년 반	□남 □여
	6		학년 반	□남 □여
	7		학년 반	□남 □여
	8		학년 반	□남 □여
	9		학년 반	□남 □여
	10		학년 반	□남 □여
	11		학년 반	□남 □여
	12		학년 반	□남 □여
	13		학년 반	□남 □여
	14		학년 반	□남 □여
	15		학년 반	□남 □여
	16		학년 반	□남 □여
	17		학년 반	□남 □여
	18		학년 반	□남 □여
	19		학년 반	□남 □여
	20		학년 반	□남 □여
	21		학년 반	□남 □여
	22		학년 반	□남 □여
	23		학년 반	□남 □여
	24		학년 반	□남 □여
	25		학년 반	□남 □여

개인정보

수집 및 이용 동의서

<학교연계스쿨樂> 신청서에 기입된 신청자와 참여 청소년의 개인정보는

「개인정보보호법」 제18조(개인정보의 이용‧제공 제한)에 의하여,

‘학교연계스쿨樂’  및 수지청소년문화의집 학교연계프로그램 운영의 목적으로만 활용되며,

신청자 또는 참여 청소년의 (활동)사진 및 영상물이 프로그램 결과 보고, 활동 홍보,

프로그램과 기관을 평가하는 평가기관 제출 등의 용도로 사용될 수 있습니다.

※ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않을 경우 선발에서 불이익을 받을 수 있음.

신청자 본인은  「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거 하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의하며 위와 같이 수지청소년문화의집 학교연계프로그램 ‘학교연계스쿨樂’ 참여를 신청합니다.

2022년     월     일

성명 :             (인 또는 서명)

재단법인 용인시청소년미래재단 수지청소년문화의집 센터장 귀하