[붙임3] 제9기 꿈드림 청소년단 지원서류(청소년용) - 지원신청서

성 명			성별/연령	□남 □여 (만 세)
연락처(휴대전화)			이메일 주소
소속센터명
참여 프로그램		☞ 센터에서 참여 및 이용하는 프로그램을 모두 적어주세요.
지원 분과	필수 (1개이상)	□ 정책참여분과 : 정책제안, 정책제안발표 기획 등 □ 활동기획분과 : 선거체험활동기획, 권리침해사례발굴 등 □ 홍보활동분과 : 청소년단 활동 홍보, 컨텐츠 제작 등
청소년단 지 원 사 유
※자기소개, 지원동기, 활동다짐(약속) 등을 상세히 기록
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2023년 제9기 경기도 꿈드림 청소년단에 지원합니다. 2023년 월 일 신청자 (서명/인)

제9기 경기도 꿈드림 청소년단 지원신청서

경기도학교밖청소년지원센터장 귀하

[붙임4] 제9기 꿈드림 청소년단 지원서류(청소년용) - 활동계획서

활 동 계 획 서

※경기도 꿈드림 청소년단이 되면 하고 싶은 활동 작성(자유 양식)

정 책 제 안 서

※지원 분과와 상관 없이 전원 작성

※평소 관심 있는 정책 분야 및 필요하다고 생각하는 정책을 간단하게 작성(자유 양식)

※정책 분야 : 교육지원, 자립지원(직업체험 및 취업 등), 복지지원, 건강관리 지원,

학교 밖 청소년에 대한 인식개선, 기타

예시) 1. 분야 : 복지지원

2. 내용 : 학교를 자퇴하는 과정에서 의무적으로 꿈드림을 안내하고 꿈드림을 방문할 수 있도록 하는 제도 제안

제9기 경기도 꿈드림 청소년단 활동계획서

경기도학교밖청소년지원센터장 귀하

[붙임5] 초상권 및 개인정보 처리에 관한 동의서

초상권 및 개인정보 처리에 관한 동의서

본인은 「2023년 제9기 경기도 꿈드림 청소년단」으로 활동함에 있어서 다음의 내용을 확인하고, 본인의 초상권 및 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 초상권 및 개인정보의 수집‧이용‧제공에 대한 동의

수집‧이용 및 제공 항목	▪성명, 주소, 생년월일, 성별, 이메일, 연락처(휴대전화번호), 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물
수집‧이용 및 제공의 목적	▪경기도 꿈드림 청소년단 활동기록 유지, 각종 통계 작성 ▪청소년 정책에 대한 각종 소식 및 정보 안내 ▪각종 행사 및 교육 참석 시 참석자 정보 확인 등 ▪경기도학교밖청소년지원센터 및 국가, 지방자치단체, 기타 공공기관에서 공익적 목적으로 운영하는 웹사이트 및 기타 간행물, 유튜브 등에 본인의 초상이 도화, 사진, 영상 등의 매체를 통한 복제‧배포‧기타 방법으로 공개 또는 사용되어 활동 홍보
초상권‧개인정보 보유 및 이용기간	▪수집‧이용 및 제공에 관한 동의일로부터 5년 ▪이후에는 분쟁해결, 민원처리 및 법률상의 의무이행만을 위하여 보유‧이용됩니다.
초상권‧개인정보의 제3자 제공	▪제공 기관 : 경기도학교밖청소년지원센터 및 국가, 지방자치단체, 기타 공공기관, 홍보용 제작물 계약 업체 ▪제공 목적 : 활동 홍보용 온라인 및 오프라인 제작물 제작
거부권 및 거부에 따른 불이익	▪귀하는 위와 같은 개인정보의 수집‧이용을 거부할 수 있습니다. ▪다만, 개인정보의 필수적 수집‧이용에 동의하지 않을 경우 경기도 꿈드림 청소년단으로 활동할 수 없습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

※ 수집된 개인정보는 위 목적 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

2023.   .   .

동의자 성명 :            (서명/인)

※ 14세 미만 청소년 해당/보호자(법정대리인)  성명 :            (서명/인)

[개인정보 수집‧이용 관련 법적 근거]

개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) ① 개인정보처리자는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 개인정보를 수집할 수 있으며 그 수집 목적의 범위에서 이용할 수 있다.

1. 정보주체의 동의를 받은 경우

2. 법률에 특별한 규정이 있거나 법령상 의무를 준수하기 위하여 불가피한 경우

3. 공공기관이 법령 등에서 정하는 소관 업무의 수행을 위하여 불가피한 경우

경기도학교밖청소년지원센터장 귀하

[붙임6] 보호자 동의서

보  호  자  동  의  서

※ 만 19세 미만 청소년인 경우 제출

성    명 :

생년월일 :

본인은 위 청소년이 『제9기 경기도 꿈드림 청소년단』 으로 위촉되어 활동하는데 동의합니다.

보호자  성 명 :

주 소 :

청소년과의 관계 :

2023.   .   .

보 호 자 :            (서명/인)

경기도학교밖청소년지원센터장 귀하