생태공존프로젝트 ‘나비효과’참가신청서

참가자 이름		성 별	남 / 여	생년월일
연락처		학교 학년 (예) 문정중학교, 1학년 2반		학교 학년 반
보호자 연락처 [만14세 미만]
건강 이상유무(알러지, 개인질환 등) *없는 경우 ‘이상없음’ 자필 작성
활동일자 및 내용	9. 9.(토) 13:00~16:00	탄소중립교육 양말목공예 이오난사 만들기 환경 캠페인
1. 프로그램 중 발생 될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위에 따를 것을 동의합니다. 2. 행사 중 본인의 초상이 사진 및 영상물에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음을 동의합니다. 위의 사항을 전부 확인하였으며 <생태공존프로젝트 ‘나비효과’> 프로그램에 참가를 신청합니다. 2023년 월 일 본인 성명 : (인 또는 서명) [만14세 미만 경우]보호자(법정대리인) 성명 : (인 또는 서명) (재)용인시청소년미래재단 수지청소년문화의집

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항목	수집목적	보유기간
성명, 전화번호, 보호자 연락처 등	참가자 선발 및 관리	5년

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항목	수집목적	보유기간
생년월일, 사진, 영상 등	참가자 관리 등	5년

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□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	5년

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□ 정보주체가 14세 미만의 아동일 경우 - 법정대리인 작성

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2023년      월     일

본인성명 :               (인 또는 서명)

[만 14세 미만] 보호자(법정대리인) 성명 :               (인 또는 서명)

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