자립계획서

이름		생년월일
소속센터	용인시청소년지원센터 꿈드림
자립 목표
취득 희망 자격증
자립훈련 희망 분야
세부 계획	○ 자립 목표 성취를 위한 구체적 실현계획을 작성해주세요. ex) 훈련 참여 계획, 자격증 응시 계획 등
비 고

인적사항	성 명	(남/여)	생년월일
	연 락 처	(핸드폰) (집)
	주 소
신청내용	자립훈련과정 참여여부	﹀ 예 □ 아니오
	자 격 명
	자격종류	□ 국가 □민간
	발 급 처
	발급일자	년 월 일
위와 같이 자격취득수당을 신청하며 기재 내용이 사실임을 서약합니다. 2022년 월 일 신청인 (인) 용인시 청소년 지원센터 꿈드림 센터장 귀하
【개인정보 활용 동의서】					동의
※용인시 청소년 지원센터 꿈드림은 는 개인정보보호법(개정 2014.3.24. 법률 제12504호)에 의거, 개인정보 수집․이용․제공함에 있어 동의를 받고 있습니다. 수집된 위의 항목의 개인정보는 자격취득수당을 위한 기본 자료로만 사용되며 5년간 보관하고자 합니다. 동의하지 않으시는 경우, 지원 신청이 어려울 수 있습니다. 위 내용을 충분히 이해하고 동의하신다면 동의칸에 체크(√)하여주시기 바랍니다.
【자격취득수당 지원금 지급조건 확인 동의서】					동의
※본인은 자격취득수당 지원사업의 지원금을 받음에 있어 거짓됨 없이 진실 된 정보만을 제공하였으며 향후 아래 사유에 해당하는 경우 지원금 지급이 어려울 수 있음에 동의합니다. ① 타 정부 지원금 중복 수혜가 확인된 경우 ② 이전단계(자립훈련참여수당) 미 참여가 확인된 경우 ③ 거짓된 내용 및 부정한 방법에 의해 선정된 경우 ④ 기타 심사를 통한 지급조건 미충족인 경우 위 내용을 충분히 이해하고 동의하신다면 동의칸에 체크(√)하여주시기 바랍니다.
2022년 월 일 동의자 (인) 용인시 청소년 지원센터 꿈드림 센터장 귀하

자격취득수당 신청서