신갈청소년문화의집 청소년동아리 지원신청서
동아리명				연임여부		여 / 부
활동영역		□댄스 □밴드 □만화 □노래 □연극 □여행 □봉사 □학습 □체육 □과학 □독서 □영상,영화 □코스프레 □보드게임 □기타( )
동아리 대표	성 명		담당교사 * 학교 동아리만 기재		성 명
	학교/학년/반				연락처
	연락처		구성 인원				명
1. 동아리 소개
2. 지원동기
3. 2023년 이것만은 꼭 할 것이다!!! (하고싶다!!!)

청소년동아리 회원 명단(필수입력) * 2023년도 기준학년으로 작성 ※ 대표자 포함 모두 작성/ 동아리 선정 시 학부모 알림예정, 부모님 연락처 필수 작성
번호	이 름	나이	학교/학년	본인연락처	부모님 연락처	부모님 동의여부
1						여 / 부
2						여 / 부
3						여 / 부
4						여 / 부
5						여 / 부
6						여 / 부
7						여 / 부
8						여 / 부
9						여 / 부
10						여 / 부
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13						여 / 부
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15						여 / 부
16						여 / 부
17						여 / 부
18						여 / 부
19						여 / 부
20						여 / 부

【 개인정보 수집‧활용 동의서 】

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 활동에 반드 시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

청소년동아리(필수) ※ 위 동아리구성명단과 동일해야함
순	이 름	동의여부	서 명	순	이 름	동의여부	서 명
1		□동의함 □동의하지 않음		11		□동의함 □동의하지 않음
2		□동의함 □동의하지 않음		12		□동의함 □동의하지 않음
3		□동의함 □동의하지 않음		13		□동의함 □동의하지 않음
4		□동의함 □동의하지 않음		14		□동의함 □동의하지 않음
5		□동의함 □동의하지 않음		15		□동의함 □동의하지 않음
6		□동의함 □동의하지 않음		16		□동의함 □동의하지 않음
7		□동의함 □동의하지 않음		17		□동의함 □동의하지 않음
8		□동의함 □동의하지 않음		18		□동의함 □동의하지 않음
9		□동의함 □동의하지 않음		19		□동의함 □동의하지 않음
10		□동의함 □동의하지 않음		20		□동의함 □동의하지 않음

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된     개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람,     정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보    수집 및 활용에 동의함.

2023년도 연간 활동 계획서 ※ 구체적으로 실현 가능하게 작성요망
월별	자체활동 예상계획	활동장소	지원필요항목	비고
1월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
2월	홍익대학교 댄스대회 참석 - 일 시 : 2023. 2. 16.(수) 14:00~18:00 - 장 소 : 홍익대학교 체육관	홍익대학교	보호자 대행 및 사진촬영
3월	동아리 구성원 추가모집 예정 1학년 추가모집(모집 후 명단 제출)	신갈청소년 문화의집	활동장소 제공
4월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
5월	용인시청소년어울림마당 댄스대회 참석	용인시청소년 수련관	식비 및 무대의상
6월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
7월	안무구성 교육지원	신갈청소년 문화의집	강사 및 간식지원 요청
8월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
9월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
10월	신갈청소년문화의집 축제 공연	신갈청소년 문화의집	의상지원
11월	댄스연습	신갈청소년 문화의집	댄스실 사용
12월	동아리 모임	신갈청소년 문화의집 외	식비지원
※ 동아리 활동 필수사항 신갈청소년문화의집 축제 공연 및 부스 운영 필수 참가.(10월 예정) 2. 매월 2째 주 토요일 14:00~16:00 동아리연합회정기회의 참석(동아리대표 2인 이상) 3. 기관관련 행사 최소 연3회 이상 참여 및 지원활동(워크숍 등) 4. 모든 지원은 시행일 2주전 담당 청소년지도사와 논의 후 진행 ※ 필수사항 2회 이상 미 이행 시 활동이 제한되오니 이점 양해 부탁드립니다.