청소년수련활동인증제‘하천지킴이’참가신청서

이 름			성 별	□ 남 □ 여
전화번호(집)			학교/학년	학교 학년 반
핸드폰번호
주 소
보호자	성 명		관 계
	연락처
건강상 특이사항	*특이사항이 없을 시, “이상없음”을 필히 기재하여 주세요!
(재)용인시청소년미래재단 유림청소년문화의집의 “하천지킴이” 프로그램 참여 중 발생될 수 있는 제반 안전사고에 대하여 가입보험 처리 절차 및 범위를 따를 것이며, 개인 신상 정보 수집 및 활용, 사진촬영 및 활용하는 것에 동의합니다. ☐ 동의 ☐ 동의하지 않음 ※ 동의 거부권리 안내: 신청인은 본 개인정보 수집 및 활용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 활동 지원에 대한 제약이 따를 수 있음을 알려 드립니다. ※ 위 작성사항은 향후 프로그램 개설 및 운영에 사용되며, 프로그램 활동 중 촬영된 사진은 문화의집 내 자료로 사용될 수 있음을 알려드립니다. 2021년 월 일 신청자 성명: (서명)

개인정보 수집∙이용 및 제공 동의서

유림청소년문화의집 시설 이용 및 프로그램 이용과 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용 및 제3자에게 제공하는 경우에는「개인정보 보호법」에 의거, 본인 동의를 얻어야 함으로 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
성명, 연락처, 보호자의 성명 및 연락처, 생년월일, 학교, 학년, 반, 주소, 사진	청소년 활동 프로그램 참가자 관리	2년

※ 위 개인정보 수집∙이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 고유식별정보 수집·이용 내역

항 목	수집목적	보유기간
주민등록번호	청소년활동 운영 및 보험가입	2년

※ 위 고유식별 정보 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공목적	제공 항목	보유기간
고객만족도 전문 조사기관	고객만족도 조사	성명, 연락처, 이용시설	2년

※ 위 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 프로그램

참여에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 민감정보 처리내역

항 목	수집목적	보유기간
건강정보	위급 상황 및 안전한 청소년 활동 운영	2년

※ 위와 같이 민감 정보를 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  그러나 동의를 거부할 경우 일부 서비스

제공이 제한 될 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?

동의			미동의

□ 정보주체가 만14세 미만의 청소년인 경우 [법정대리인 작성]

※ 정보주체가 만14세 미만의 아동인 경우 위와 같이 개인정보 및 고유식별정보를 처리하는데 동의하십니까? 위의 개인정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 현장체험학습에 제한을 받을 수 있습니다.

동의			미동의

2021년    월    일

본인         성명               (서명 또는 인)

법정대리인   성명               (서명 또는 인)

재단법인 용인시청소년미래재단 이사장 귀하

○ 청소년/보호자 서약서

활 동 참 여  서 약 서

나는 인증수련활동을 참여하는 참가자로서 다음사항을 준수할 것을 서약합니다.

하나. 나는 자발적으로 인증수련활동에 참여하겠습니다.

하나. 나는 인증수련활동을 참여함에 있어 정중한 자세로 선생님과 친구들을 대하며 외모평가, 허위사실 유포 등 활동과 관련 없는 행동이나 불쾌할 수 있는 언행은 하지 않겠습니다.

하나. 나는 인증수련활동을 참여함에 있어 선생님, 친구들의 사진과 동영상을 캡쳐하지 않겠습니다.

하나. 나는 인증수련활동을 참여함에 있어 허락 없이 자료를 유포하거나 판매하지 않겠습니다.

하나. 나는 인증수련활동을 참여함에 있어 비방, 욕설, 시비 등 악성댓글을 달지 않고 선한 말과 선한 글과 선한 행동으로 인증수련활동에 참여하겠습니다.

하나. 나는 비대면 청소년활동이지만 실제 참여하는 것과 같이 준비물과 시간약속을 잘 지키고 활동에 집중하겠습니다.

20   년     월     일

참여자 :               (서명)

참여청소년이 인증수련활동에 참여함에 있어 건강한 비대면 청소년활동이 이루어질 수 있도록 관심을 갖고 협조할 것을 서약합니다.

하나. 비대면 청소년활동 시간을 숙지하고 컴퓨터와 스마트폰 이용시간을 참여청소년과 사전에 논의하여 원활하게 인증수련활동에 참여할 수 있도록 하겠습니다.

하나. 컴퓨터와 스마트폰을 활동목적 외 장시간 사용하지 않도록 관심가지고 대화하겠습니다.

하나. 참여자간 및 지도자와의 댓글이나 대화 시 즉흥적으로 욕이나 불건전한 글을 쓰지 않고 바른 말을 쓰도록 교육하겠습니다.

20   년     월     일

보호자 :               (서명)

유림청소년문화의집 귀하